Хочу рассказать вам про статью, которая стала моей расплатой за недоверие и попытки до всего самой докопаться. Когда я пришла учиться в Институт остеопатической медицины, идея подвижности всего и вся меня ошеломила. Как это кости таза движутся? Я видела их в анатомичке. Там все было железобетонно. Можно только сломать, но никак не подвигать.

И как тогда еще действительный медицинский советник, я решила все перепроверить. И полезла в pubmed.
Так перевод статьи Andry Vleeming «Крестцово-подвздошное сочленение: обзор анатомии, функций и клинической значимости» стал моей курсовой за первый год учебы.
Потом я была на выступлении Эндрю на остеопатической конференции в Санкт-Петербурге. Он очень расстраивался, что нет его статьи на русском (все же понимают, что русские читают по-русски)). Пришлось его обрадовать, что на самом деле статья переведена. Он жал мне руку, спрашивал когда планируется публикация. А недавно Елена Волкова была на его семинаре и мы с ней обсудили, как нужна эта статья ее студентам. Попытки договориться с научными журналами о публикации не нашли отклика. Но в наше время, к счастью, есть варианты!
В очередной раз перечитав, перепроверив, исправив всякие недоразумения перевода, я решила, что пора. Достаточно мариновать перевод, лучше уже в моих руках не станет. Отдельное спасибо моему мужу за то, что он смотрит боевики и я могу спокойно работать. Смотрел бы мелодрамы и комедии – не видать бы вам этого шедевра ))

Что же мне удалось почерпнуть из этого мега-обзора и какие выводы сделать исходя из моей практики (в основном это младенцы и женщины) и остеопатического образования?

Срастание пяти крестцовых позвонков начинается после рождения и завершается к 25-30 годам. Поэтому давить на область попы новорожденного в родах – плохая идея! (Как и потом больно падать на нее.) Да, остеопаты постоянно твердят вам о шее и затылке новорожденных, которые страдают от пособия Кристеллера в родах. Но и таз получает нагрузку. Мне кажется, что именно поэтому костная анатомия крайне вариабельна. И еще я думаю, что наши травмы нас определяют. Размер, форма и контуры костных структур у разных людей неодинаковы, а форма сустава у детей и взрослых значительно отличается.

У новорожденного общая геометрия КПС сходна с КПС четвероногих животных. Однако с того момента, как ребенок начинает ходить, анатомия суставов меняется.

Вероятно, подвздошная кость в большей степени подвержена чрезмерным нагрузкам на сжатие, чем крестцовая суставная поверхность с более толстым хрящом. Поэтому важно работать с тазом новорожденных на предмет наличия внутрикостных повреждений не только крестца, но и подвздошных костей, которые часто могут быть причиной постановки такого диагноза как дисплазия тазобедренного сустава.

Важнейшим фактором в процессе развития КПС являются вращательные (торсионные) движения подвздошной кости и крестца друг относительно друга. Таким образом, сначала нас формируют травмы, а потом движение определяет наше развитие! В такой ситуации асимметричный мышечный тонус и, соответственно, разница в амплитуде движения окажут влияние на формирование КПС. И вот тут у меня всегда просьба к родителям – не ограничивайте движения ребенка, спустите ребенка на пол к 3 месяцам и положите на бок, на живот, а не только на спину! Чем больше ребенок двигается с вами, у вас на руках, тем лучше для его развития. В этом возрасте ведущая роль у моторное развитие. Английский можно выучить позже.

Теперь поговорим о беременности.
Во время беременности происходит ослабление фиброзного аппарата КПС под действием релаксина, а также относительный симфизиолиз. Оба фактора приводят к увеличению подвижности КПС. В свою очередь, увеличение подвижности может привести к тазовой боли.
От тазовой боли страдают около 20% беременных женщин. Факторы риска тазовой боли во время беременности – наличие в анамнезе болей в нижней части спины или травмы таза. При тазовой боли, связанной с беременностью, наблюдается нестабильность крестцово-подвижного сустава.
Теперь, учитывая вышесказанное о травмах, внутрикостных повреждениях подвздошных костей, мы приближаемся к пониманию, что асимметрия формы и функций КПС – норма.
Описана взаимосвязь между ассиметричным ослаблением связочного аппарата крестцово-подвздошного сочленения у женщин во врем беременности и выраженностью жалоб – увеличение в три раза риска тазовых болей средней или тяжелой степени в послеродовом периоде.
И тут напрашивается вывод – работать с крестцом нужно начинать до беременности!
Знаете для чего? Чтобы крестец мог в родах хорошо и правильно двигаться. Подвижность КПС играет большую роль в родах. Крестец в нужный момент должен пойти в контрнутацию (этот медицинский термин характеризует обратный кивок крестца) и позволить головке ребенка вставиться в таз, и также потом пойти в нутацию (кивок) и увеличить выход ребенка из таза.
А если что-то в родах пошло не так? Ряд исследователей показали, что контрнутация характерна для пациентов, страдающих тазовыми болями. Т.е. роды уже прошли, а контрнутация крестца может и остаться и вызвать боли.
Конечно это не единственная причина болей после родов.
Нарушение двигательного контроля глубоких мышц – поперечных мышц живота, внутренней косой мышцы, многораздельных мышц, диафрагмы и тазового дна – играет важную роль в развитии пояснично-тазовой боли, а также влияет на функцию опоры.
Недавние исследования предположили, что при нарушении функций тазового дна стабильность КПС изменяется и становится недостаточно оптимальной. А нарушение двигательной функции глубоких мышц живота у пациентов, страдающих тазовыми болями, ведет к недостаточной стабилизации таза.
Важно, что стабильность и подвижность – это противоположные, но сосуществующие состояния КПС, которые предъявляют взаимообратные требования к конструкции сустава. Как избыточно высокая, так и чрезмерно низкая стабильность крестцово-подвздошного сустава (далее КПС), не является оптимальной.
Вывод может показаться банальным – всем нужно двигаться! В помощь вам остеопаты, инструктора пилатес, йоги, фельденкрайз, танцы… Ничего лучшего пока не придумано!
А специалисты могут прочитать в статье о том какие связки куда тянут крестец и что ослабляют.

Крестцово-подвздошное сочленение: обзор анатомии, функций и клинической значимости

А. Влиминг,^1,2М.Д. Шуенке,¹ А.Т. Мейзи,³ Дж.Е. Каррейро,¹ Л. Дэннилс² и Ф.Х. Виллард¹

(A.Vleeming,^1,2 M.D. Schuenke,¹ A.T. Masi,³ J.E. Carreiro,¹ L. Danneels² and F.H. Willard¹)

¹ Кафедра анатомии, Университет Нового Английского колледжа Остеопатической медицины, Биддефорд, Мэн, США

² Кафедра физиотерапии и реабилитологии, Университет Гента, Гент, Бельгия

³ Кафедры общей медицины и эпидемиологии, Университет Иллинойского Медицинского колледжа, Чикаго, Иллинойс, США

J Anat. 2012 Dec; 221(6): 537–567.

Published online 2012 Sep 19. doi: 10.1111/j.1469-7580.2012.01564.x

Оригинальная статья по адресу https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3512279/

Автор перевода Долгова Екатерина, врач-невролог, остеопат www.osteolife.ru

Резюме

В данной статье рассматривается функциональная анатомия и биомеханика тазового пояса; основное внимание уделено крестцово-подвздошным сочленениям (КПС). КПС – необходимое звено, обеспечивающее эффективное перераспределение нагрузки с позвоночника на нижние конечности. Крестец, таз и позвоночник, а также их сочленения с верхними и нижними конечностями и черепом функционально взаимосвязаны между собой при помощи мышц, фасций и связок. В статье описана история изучения тазового пояса и крестцово-подвздошного сочленения, представлен общий обзор функциональной анатомии таза. Отдельные разделы посвящены развитию КПС, также обсуждается анатомия костей и половые различия в строении таза и КПС. Представлены литературные данные о связочном аппарате и иннервации КПС; следующий раздел посвящен патологии КПС. Также в статье рассматриваются исследования по изучению движений таза и анализируются биомеханические модели стабильности КПС, включая примеры недостаточной и избыточной силы замыкания подвздошно-крестцового сочленения.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилит; тазовая боль; таз; крестцово-подвздошное сочленение; крестец; пояснично-грудная фасция.

Введение

Данная статья посвящена анатомии и биомеханике тазового пояса. Основное внимание уделено крестцово-подвздошным сочленениям (КПС). КПС – необходимое звено, обеспечивающее эффективное перераспределение нагрузки с позвоночника на нижние конечности.

Топографическая классификация – «крестцово-подвздошный», «таз», «позвоночник» – важна для дидактических целей, однако она может затруднять понимание нормальных и измененных функциональных механизмов.

Топографическая анатомия помогает нам понять строение человеческого тела, но ни одна из анатомических структур не функционирует изолированно. Приложенная в любой точке механическая нагрузка распределяется по всему телу с помощью системы фасций, связок и мышц, поддерживающих скелет и представляющих собой непрерывную сеть.

Таким образом, крестец, таз и позвоночник, а также их сочленения с верхними и нижними конечностями и черепом функционально взаимосвязаны между собой при помощи мышц, фасций и связок. Аналогично, эффективный двигательный контроль не ограничивается изолированными суставами. Он подразумевает управление силами реакции, объединяя и стабилизируя кинематику тела. Пытаясь понять причины пояснично-тазовой боли, следует рассматривать позвоночник и таз как интегрированную, независимую и динамическую систему. Уделяя внимание только отдельным анатомическим структурам, мы рискуем не увидеть целостную картину (Vora et al., 2010).

Для анализа такой сложной проблемы, как боли в нижней части спины (БНС) и тазовая боль (ТБ), требуются функциональные анатомические и биомеханические модели. Такой подход позволит понять функциональную взаимосвязь между, казалось бы, различными структурами. В связи с этим хотелось бы привести цитату Радин: «Функциональный анализ одной отдельной ткани, будь он биологическим, механическим или смешанным, обречен на неудачу, поскольку именно взаимодействия между различными компонентами определяют работу всех сложных структур» (Radin, 1990).

В отличие от топографической анатомии с ее стандартным подходом, функциональная анатомия позволяет понять сложные взаимодействия между мышцей, ее собственными фасциями и другими фасциями, с которыми она связана. Такой подход легко потерять при традиционном анатомическом препарировании, но он сохраняется при препарировании комплекса соединительной ткани как единого целого (Van der Wal, 2009). Понимание процесса передачи силы внутри и вне мышцы, осуществляемого в системе опорно-двигательного аппарата, может являться ключевым компонентом при изучении его функций (Huijing & Baan, 2003). В настоящем обзоре, посвященном КПС, литература анализируется как с топографо-анатомических, так и с функциональных позиций; кроме того, рассматриваются соответствующие клинические аспекты проблемы.

История изучения крестцово-подвздошного сочленения

В течение сотен лет ученых интересовала связь строения и функций КПС с движением и болью. Исторические исследования дали нам целый ряд важных фактов, однако во многом ученые заблуждались. Одной из наиболее спорных проблем, связанных с изучением КПС, был вопрос о подвижности сустава.

Во времена Гиппократа (460-377 до н.э.), Везалиуса (1514-1564) и Пэйра (Vaesalius, 1543; Pare, 1634; Lynch, 1920) считалось, что крестцово-подвздошные сочленения подвижны только во время беременности. Однако исследования, проведенные в начале 18 века, показали, что крестцово-подвздошные сочленения подвижны как у женщин, так и у мужчин (Diemerbroeck, 1689). Затем другой ученый, Альбинус (Albinus; 1697-1770, цитирование в статье Lynch, 1920), отметил, что в крестцово-подвздошном суставе имеется синовиальная мембрана; так было получено еще одно подтверждение его подвижности. В середине 19 века Заглас (Zaglas; цитирование в статье Weisl, 1955) продемонстрировал, что движения крестца происходят преимущественно вокруг поперечной оси, расположенной на уровне второго крестцового позвонка. Поворот подвздошной кости относительно крестца (то есть поворот, осуществляющийся преимущественно вокруг поперечной оси) был назван «нутация» (наклон вперед) и «контрнутация» (наклон назад). Затем последовали другие работы, и Дункан (Duncan, 1854) сделал вывод о том, что общая точка вращения КПС располагается на уровне подвздошной бугристости (tuberositas iliaca). Подвздошная бугристость представляет собой костное образование, расположенное дорсальнее ушковидной части КПС (Рис. 1 А,В; Duncan, 1854). Впоследствии локализация точки вращения была подтверждена в дополнительных исследованиях, проведенных Мейером (Meyer, 1878). Фон Лушка (Von Luschka, 1864) описал КПС как истинное синовиальное соединение (подвижное сочленение костей с наличием между ними суставной полости). Впоследствии Алби (Albee, 1909) с помощью специального окрашивания подтвердил, что КПС является синовиальным соединением; тем самым он подтвердил и тот факт, что КПС в некоторой степени подвижен. Сашин, проанализировав 257 образцов КПС взрослых людей молодого возраста, предоставил дальнейшее подтверждение гипотезы о синовиальной природе КПС (Sashin, 1930). Тем временем Валчер (Walcher, 1889), Фортегрилл (Forthegrill, 1896) и Пинзани (Pinzani, 1899) с помощью различных методик определяли истинную тазовую конъюгату (переднезадний диаметр таза) и диагональную конъюгату (косой диаметр) у живого человека и на бальзамированных трупах. Было продемонстрировано, что при движении из положения лежа на спине в положение с максимальным выпрямлением тазобедренных суставов и туловища и возвратом в исходное положение, истинная конъюгата уменьшается на 1-1,3 см. Уменьшение конъюгаты связанно с описанной выше «нутацией» и ведет к увеличению нижней апертуры таза (то есть уменьшение верхней апертуры таза влечет за собой увеличение размера выхода из таза). Сходное исследование, посвященное изучению движений КПС и основанное на рентгенологической оценке истинной конъюгаты, было представлено Фон Шубертом (Von Schubert, 1929). Продемонстрировано уменьшение истинной конъюгаты на 0,5-0,7 см при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Учитывая незначительную подвижность КПС, Копш (Kopsch, 1940) предположил, что КПС занимает промежуточное положение между синартрозом и синовиальным соединением, а Грей предложил термин «амфиартроз», обозначающий, что в крестцово-подвздошном сочленении возможны только минимальные движения (Gray, 1938). В 1949 году Тестут и Латарже (Testut & Latarjet) дополнили описание крестцово-подвздошного сочленения, высказав предположение о том, что оно включает в себя подвижный вентральный компонент и оссифицированный дорсальный. Они назвали крестцово-подвздошное сочленение «диартро-амфиатрозом», то есть предложили считать его сочленением, обладающим свойствами как истинного сустава (синовиального соединения, или диартроза), так и неподвижного костного соединения (синартроза).

Учитывая хорошо развитые связки и неправильную форму суставных поверхностей, был сделан вывод о том, что обычно движения в крестцово-подвздошном сочленении отсутствуют (или крайне незначительны) и возможны только при беременности (Solonen, 1957). Чемберлен (Chamberlain, 1930) сообщал, что значительная подвижность крестцово-подвижного сочленения, наблюдающаяся при родах, может привести к его травме. Травмы КПС могут наблюдаться и при менструации, предполагается, что они связаны с ослаблением связочного аппарата за счет гормональных изменений. В контексте ограниченной подвижности Грей (Gray, 1938) предположил, что боль может быть вызвана небольшими движениями, приводящими к «столкновениям» и ударам соответствующих друг другу гребней и борозд КПС.

На протяжении 18 и 19 веков, а также в начале 20 века считалось, что в пожилом возрасте (как у мужчин, так и у женщин) подвижность КПС снижается за счет анкилоза (Solonen, 1957). Однако Смит и Джонс поставили под сомнение данную гипотезу. Они исследовали анатомические особенности нескольких сотен древних скелетов, найденных в Египте, в районе Асуанской плотины; признаки анкилоза КПС были обнаружены только у девяти из них (Smith & Jones, 1910).

Рис. 1. (А) Изолированные крестец и подвздошная кость. На рисунке продемонстрирована индивидуальная вариабельность суставных («ушковидных») поверхностей крестца и подвздошной кости (непрерывная линия). Суставная поверхность подвздошной кости по форме более приближена к «С», чем суставная поверхность крестца, которая напоминает «L». Стрелками отмечено расположение вогнутой поверхности крестца и подвздошной бугристости, которая находится дорсальнее «ушковидной» части КПС (осевой сустав). (С разрешения из коллекции Виллард Каррейро, Willard Carreiro).
(В) Комплекс крестца и подвздошной кости. Полость КПС вскрыта сзади, рассечены все основные связки. (А) – вогнутая суставная поверхность крестца, (В) – соответствующая суставная поверхность подвздошной кости. (С) Подвздошная бугристость осевого сустава и (D) вогнутая поверхность крестца (осевой сустав), покрытая хрящом с неровной поверхностью. Обратите внимание на элементы межкостных связок (стрелки).

В начале 20 века крестцово-подвздошному сочленению уделялось большое внимание при изучении поясничной боли (ПБ) и тазовой боли (ТБ). Смертность во время беременности и родов была выше, чем в наши дни; проводились посмертные исследования. Так, было продемонстрировано, что у беременных женщин крестцово-подвздошное сочленение более подвижно, а количество суставной жидкости в КПС и симфизиальной жидкости увеличено (Brooke, 1924). Рентгенологические исследования показали, что при ПБ наблюдается увеличение подвижности симфиза и расширение его щели (исследования проводились до того, как стало известно о негативном влиянии рентгеновского излучения на беременных женщин) (Abramson et al., 1934). Абрамсон и соавт. (Abramson et al.) описали изменения КПС во время беременности и после родов. Помимо других методик, ученые использовали рентгеновские изображения для оценки подвижности таза у женщин, находящихся на 8 месяце беременности. Авторы разделили симптомы, связанные с болью, происходящей из лобкового симфиза, и болью, связанной с КПС; также была выделена боль, связанная с обеими структурами. Симптомы, связанные с КПС, локализовались ниже (боль преимущественно в области таза), наблюдалась локальная болезненность в области КПС. Кроме того, наблюдалась «утиная походка» и положительный признак Тренделенбурга (невозможность стабилизировать таз в горизонтальной плоскости), ассоциированные с дисфункцией КПС.

Важнейшие данные были получены Микстером и Барром (Mixter & Barr, 1934). Они продемонстрировали, что ишиалгия связана с грыжей межпозвоночного диска. Понимание того, что пролабирование диска может вызывать защемление нерва и иррадиирующую боль, привело к тому, что в медицинском сообществе перестали считать КПС основной причиной ишиалгии. Солонен, обследовав 6895 пациентов, страдающих болями в нижней части спины, сообщил, что только у 2-4% из них имеется патология КПС (Solonen, 1957). Интересно, что Солонен не обсуждал возможные кинематические взаимосвязи между заболеваниями КПС и патологией межпозвоночных дисков. Он считал, что, учитывая развитые связки КПС и предположительно неправильную форму суставных поверхностей, крестцово-подвздошное сочленение неподвижно, в лучшем случае в нем возможны минимальные движения; исключение – период беременности, когда подвижность КПС увеличивается.

1950-е годы, когда Солонен завершал свои тезисы о КПС, были важной эпохой в изучении позвоночника. Раньше исследования и методы лечения основывались на том, что источником болей в нижней части спины является крестцово-подвздошное сочленение. С середины 1930-х гг. по 1980-е гг. крестцово-подвздошному сочленению перестали уделять такое внимание – нарушение движений КПС больше не рассматривалось в качестве основной причины поясничной и тазовой боли, а крестцово-подвздошное сочленение считалось преимущественно неподвижным. Отчасти такая точка зрения была вызвана недоказанным утверждением Гормли, который заявил, что крестцово-подвздошное сочленение неподвижно, и поэтому боль в нижней части спины не может быть следствием патологии КПС (Ghormley, 1944). Однако Гарднер, основываясь на общих исследованиях суставов, сделал вывод о необходимости движений для развития и поддержания функций КПС (Gardner, 1950). Солонен утверждал, что до его работ значение повреждений КПС, травматических или структурных, недооценивалось. Он также считал, что, поскольку крестцово-подвздошное сочленение содержит все основные элементы, присущие суставу, то может являться источником субъективных ощущений и объективных симптомов.

Описанные выше разногласия требуют осторожного подхода к обзору истории изучения КПС. Например, Вейсл (Weisl, 1955) считал, что КПС состоит из двух мыщелков, образующих седловидный сустав. Модель Вейсла, правильность которой не подвергалась сомнению, повлияла на работы Солонена (Solonen, 1957). Солонен описал суставные поверхности КПС как «бугристые, с множеством небольших углублений». Он расценил данное явление как патологическое, несмотря на ранние работы (Brooke, 1924; Schuncke, 1938), в которых было описано отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей КПС. Солонен пытался понять функции КПС, представляя крестец как простой клин между подвздошными костями (согласно модели Вейсла).

Анатомическое строение и развитие крестцово-подвздошного сочленения и связанных с ним тазовых структур

Крестцово-подвздошное сочленение – это специализированный сустав, обеспечивающий стабильную (но подвижную) опору для верхней половины тела. При прямохождении таз представляет собой основную платформу, на которой действуют три больших рычага (позвоночник и нижние конечности). Хорошо развитый тугой связочный аппарат и особенности архитектоники обуславливают ограниченную подвижность КПС. Крестцово-подвздошное сочленение принимает участие в движениях крестца, кроме того, движения крестца напрямую влияют на межпозвоночные диски и, вероятно, на суставы поясничного отдела позвоночника. Например, наклоны крестца вперед и назад (между подвздошными костями) оказывают влияние на суставы между позвонками L5-S1, и, вероятнее всего, на суставы более высоких отделов позвоночника (Vleeming & Stoeckart, 2007).

Помимо небольших движений КПС и симфиза внутри таза, существуют и более значительные движения таза как целостной платформы. Движения платформы таза на тазобедренных суставах относительно бедренной кости (сгибание и разгибание, то есть смещение таза вперед или назад), вращение и приведение/отведение оказывают значительное влияние на движения позвоночника, в особенности его поясничного отдела. Объединяя таз и бедро, сгибание и разгибание играют ключевую роль в поддержании лордозов и кифозов позвоночника (Vleeming & Stoeckart, 2007). Фасции, связки и мышцы соединяют (не)прилежащие позвонки и крестец. Поэтому движения, происходящие между крестцом и прилежащими позвонками, или движения, приводящие к внешней подвижности таза (наклоны), влияют друг на друга. Значительные силы действуют в области нижних межпозвоночных дисков. Угол между позвонком L5 и крестцом, направленный вперед, при нагрузке становится более острым, тогда как крестец еще больше «наклоняется» вперед. Соответственно, плотные передние продольные связки соединяют вентральные поверхности L5 и S1, создавая опору против дополнительной нагрузки (Vleeming & Stoeckart, 2007).

Считается, что КПС является важным элементом, смягчающим нагрузку при взаимодействиях «сила-движение» между туловищем и нижними конечностями. За счет этих соединений тазовый пояс не является жестким костным кольцом, которое легко ломается под действием больших сил, действующих на него как при травме, так и при выполнении многих функций прямохождения (Lovejoy, 1988). Анализ биомеханики походки демонстрирует, что КПС обеспечивает значительную «гибкость» сил, действующих внутри таза, и обеспечивает их эффективную передачу к позвоночнику и нижним конечностям, и наоборот (Lee & Vleeming, 2007). Недавно с помощью моделирования по методу конечных элементов было установлено, что разница длины ног в 1 см увеличивает нагрузку на КПС в пять раз (Kiapour et al., 2012).

Прямохождение привело к адаптационным изменениям таза человека в процессе эволюции. Например, увеличилось расстояние между подвздошными костями в сагиттальной плоскости, за счет чего оптимизировался латеральный участок прикрепления средней ягодичной мышцы (играет важную роль для стабилизации тазобедренного сустава). Кроме того, площадь прикрепления большой ягодичной мышцы значительно увеличилась, и сама мышцы изменилась – из относительно небольшой мышцы у шимпанзе она превратилась в одну из самых мощных мышц у человека. Таким образом, таз прямоходящего человека эволюционировал иначе, чем таз четвероного шимпанзе (Lovejoy, 1988, 2007).

К дополнительным эволюционным изменениям у человека относятся соединения между крестцом и подвздошными костями, образованные мышцами и связками. Например: (i) многораздельные мышцы каудальной области поясничного отдела позвоночника, прикрепляющиеся к крестцу и медиальным поверхностям подвздошных костей в их верхнем отделе; (ii) изменение расположения копчиковой и грушевидной мышц, а также большой ягодичной мышцы так, что они частично начинаются от крестца и крестцово-бугорных связок; (iii) обширные фиброзные соединения, соответствующие типичной анатомии КПС (межкостные связки, окружающие выступ подвздошной кости, выполняющий дорсальную впадину крестца сразу позади суставных поверхностей КПС); (iv) вентральные и дорсальные крестцово-подвздошные, крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки между крестцом и поясничным отделом позвоночника (передние продольные связки); (v) прямые фиброзные соединения, такие как подвздошно-поясничные связки, соединяющие подвздошную кость и позвонки L4 и L5 (Lovejoy, 1988, 2007; Vleeming & Stoeckart, 2007).

Крестцово-подвздошное сочленение: эмбриогенез и рост

На 8 неделе внутриутробного развития в мезенхиме таза закладывается трехслойная структура (слои: первый, крестцовый хрящ; второй, подвздошный, хрящ; третий, промежуточный слой мезенхимы, содержит щель, из которой впоследствии образуется ранняя суставная полость). Из этой структуры будет развиваться крестцово-подвздошное сочленение (Schuncke, 1938). На 10 неделе в центральных и периферических отделах появляются полости (в других синовиальных соединениях образуется единственная центральная полость). Есть данные о том, что незначительные движения в суставе, происходящие in utero, оказывают влияние на формирование центральной полости КПС (Gardner, 1950); паралич нижней половины тела у новорожденных сопровождается аномалиями крестца и КПС (Brochner, 1962).

В полость сустава «врастают» фиброзные перегородки, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошной кости. Перегородка со стороны подвздошной кости постепенно превращается в тонкий поперечный гребень на ее суставной поверхности. Фактически гребень разделяет хрящ на краниальную и каудальную части. На суставной поверхности хряща со стороны крестца перегородка сохраняется. Предполагается, что она исчезает в течение первого года жизни, сохраняясь лишь в редких случаях (Schuncke, 1938; Drachman & Sokoloffm 1966). Шункле (Schunkle, 1938) считал, что КПС обладает свойствами истинного сустава уже со 2 месяца внутриутробного развития, а образование суставной полости завершается к 7-8 месяцу. Анализ 200 препаратов позволил установить, что поверхности костей остаются гладкими до периода полового созревания. Затем появляются костные выступы и углубления, и поверхность приобретает характерный уникальный рельеф. Чаще всего выступы располагаются на подвздошной кости. Шункле (Schunkle, 1938) не расценивал эти костные неровности как «артроз».

В норме к 8 месяцу внутриутробного развития полость КПС практически завершает свое формирование. В это время легко определяется общий контур сустава, и сустав приобретает подвижность (Bowen & Cassidy, 1981). Синовиальная мембрана КПС развивается незадолго до рождения из мезенхимальной ткани, окружающей край эмбриональной центральной полости. Аналогичный феномен «позднего развития» характерен и для височно-нижнечелюстного сустава (Moffett, 1957) – еще один сустав, практически неподвижный до рождения. Во внутриутробном периоде крестец не является единым целым. Срастание пяти крестцовых позвонков начинается после рождения и завершается к 25-30 годам (Tondury, 1970).

Во внутриутробном периоде между суставными хрящами подвздошной кости и крестца имеются значительные отличия. Хрящ со стороны крестца белый и блестящий, тогда как со стороны подвздошной кости хрящ тусклый, испещрен бороздками (частично обусловленными неровностями подлежащей костной ткани). Исходно такие свойства хрящевой ткани, особенно со стороны подвздошной кости, ошибочно расценивались как дегенеративный артроз (Sashin, 1930; Bowen & Cassidy, 1981). Хрящ со стороны крестца в два-три раза толще, чем хрящ со стороны подвздошной кости (Sashin, 1930; Bowen & Cassidy, 1981). Микроскопическое строение хряща со стороны подвздошной кости соответствует фиброзной хрящевой ткани (Bowen & Cassidy, 1981), а хряща со стороны крестца – гиалиновой хрящевой ткани. Однако гистологический и биохимический анализы опровергли данное различие. Паквин и соавт. (Paquin et al., 1983) сделали вывод о том, что хрящ со стороны подвздошной кости представляет собой особую форму гиалинового хряща. Затем Кампен и Тиллман (Kampen & Tillman, 1998) сообщили, что суставная поверхность подвздошной кости состоит из волокнистой хрящевой ткани только в раннем детском возрасте, а с возрастом происходит ее превращение в гиалиновый хрящ.

Хрящ на подвздошной суставной поверхности менее гладкий, чем на крестцовой. Шероховатость подвздошного хряща появляется еще во внутриутробном периоде (Bowen & Cassidy, 1981). Впоследствии крестцовая суставная поверхность тоже становится шероховатой, однако данный процесс, в сравнении с подвздошной суставной поверхностью, замедлен (Brooke, 1924; Sashin, 1930; Schuncke, 1938; Dar & Hershkovitz, 2006). У взрослых хрящ на крестцовой суставной поверхности может достигать 4 мм в толщину. Толщина хряща подвздошной суставной поверхности не превышает 1-2 мм (Bowen & Cassidy, 1981; Kampen & Tillman, 1998), однако плотность клеток в нем больше (McLauchlan & Gardner, 2002). Субхондральная костная пластинка со стороны подвздошной кости толще, чем со стороны крестца (Kampen & Tillmann, 1998). Кроме того, пластинка утолщена со стороны верхнего и нижнего полюса сустава, а в центре суставной поверхности ее толщина минимальна (Putz & Muller-Gerbl, 1992). Подлежащая губчатая костная ткань более плотная со стороны подвздошной кости (McLauchlan & Gardner, 2002).

Предполагается, что щели в тонком хряще подвздошной суставной поверхности облегчают проникновение остеофитов (Resnick et al., 1975). Возможным подтверждением данной гипотезы является тот факт, что первичные патологические очаги при анкилозирующем спондилите (АС) возникают преимущественно со стороны подвздошной кости (Dihlmann, 1962; Brower, 1989; Muche et al., 2003). Вероятно, она в большей степени подвержена чрезмерным нагрузкам на сжатие, чем крестцовая суставная поверхность с более толстым хрящом.

В первые десять лет жизни капсула сустава состоит из двух слоев. Наружный, фиброзный слой образован плотной соединительной тканью, содержащей большое количество фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон. Внутренний слой – синовиальная мембрана (или «интима») – состоит из двух-трех слоев клеток. Синовиальные ворсинки могут проникать далеко вглубь сустава. У новорожденного общая геометрия КПС сходна с КПС четвероногих животных. Суставные поверхности КПС ориентированы так же, как и суставные поверхности дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника. Однако с того момента, как ребенок начинает ходить, анатомия суставов меняется (Solonen, 1957). Крестец увеличивается в латеральном направлении, и суставные поверхности приобретают более сложную форму. Кривизна суставных поверхностей приближается к норме для взрослого возраста и по форме напоминает пропеллер (Solonen, 1957). Сравнительные анатомические и палеонтологические исследования показали, что эти изменения вызваны механическими факторами (положение позвоночника, масса тела, нагрузка на бедренные кости, нагрузка лобкового симфиза на растяжение) (Solonen, 1957). Считается, что важнейшим фактором в процессе развития КПС являются вращательные (торсионные) движения подвздошной кости и крестца друг относительно друга (Solonen, 1957). Подвижность сустава можно продемонстрировать при ручном исследовании образцов, полученных в первые десять лет жизни (Brooke, 1924; Sashin, 1930; Schuncke, 1938; Bowen & Cassidy, 1981).

Общие половые различия в строении таза наблюдаются уже на четвертом месяце внутриутробного развития (Schuncke, 1938), однако в полной мере половой диморфизм проявляется во время полового созревания. У мужчин развитие КПС направлено на то, чтобы выдерживать большие нагрузки. Согласно Шунке (Schuncke, 1938), это достигается за счет утолщения связок и уменьшения подвижности. У женщин подвижность КПС сначала снижается (в возрасте около 14 лет), а затем, ближе к двадцати годам, снова увеличивается (Brooke, 1924). Необходимо отметить, что эти данные получены при посмертном изучении движений «внутри» таза. Особенности образцов и методологические трудности позволяют использовать полученные данные лишь в качестве общего руководства.

Наконец, недавние исследования продемонстрировали, что рост таза в ширину не заканчивается вместе с развитием скелета и окончанием продольного роста. После двадцати лет наблюдается четко выраженная корреляция между возрастом и шириной позвонка L4 и таза. В течение жизни ширина костного таза увеличивается более чем на 20 мм (Berger et al., 2011).

Костная анатомия таза и крестцово-подвздошного сочленения

Обычно крестцово-подвздошное сочленение образовано крестцовыми сегментами S1, S2 и S3, хотя у женщин S3 не всегда полностью входит в состав КПС (Vleeming & Stoeckart, 2007). Слияние крестцовых позвонков начинается после десятилетнего возраста (Scheuer & Black, 2000). Костная анатомия крайне вариабельна. Размер, форма и контуры костных структур у разных людей неодинаковы (Schuncke, 1938), а форма сустава у детей и взрослых значительно отличается (Bowen & Cassidy, 1981). Крестцовая суставная поверхность обычно вогнута, однако впереди, в центре суставной поверхности, часто присутствует внутрисуставной костный бугорок. Подвздошная суставная поверхность обычно выпуклая. Существует множество вариантов форм суставных поверхностей (Рисунки 1 и 2).

По данным, полученным на антропологической коллекции скелетов, составленной Хаманн-Тодд и Терри, срастание пятого поясничного позвонка с телом крестца (сакрализация) наблюдается у 6% взрослых американцев (Tague, 2009). Позвонки L5 и S1 могут соединяться в одной или нескольких точках – в области поперечных отростков, тел позвонков или дугоотростчатых суставов. У женщин при сакрализации ангуляция крестца становится меньше, также уменьшаются задний сагиттальный диаметр выхода из таза и ширина крестца (по сравнению с мужским тазом).

Рис. 2. (Слева вверху) Таз при положении человека стоя. Вид с вентролатеральной стороны. (Слева внизу) Дорсолатеральный вид крестца. Отмечено положение осевого сустава (axial joint), образованного меньшим углублением со стороны крестца и бугорком подвздошной кости, обычно имеющим больший размер. (Справа вверху) Различные углы на уровне S1-S3 между левой и правой ушковидными суставными поверхностями крестца. (Справа внизу) Правая ушковидная суставная поверхность крестца. За счет различных углов форма КПС у взрослых напоминает пропеллер. (С разрешения из коллекции Влиминг, Vleeming).

После рождения может произойти срастание крестца и копчика (Tague, 2011). Показано, что до пятидесятилетнего возраста частота срастания крестца и копчика у мужчин и женщин отличается незначительно (30% и 24%, соответственно). В возрастной группе 50-79 лет частота срастания крестца и копчика у женщин достигает 44%, у мужчин – 52%. Более чем у половины женщин слияние крестца и копчика сопровождается укорочением заднего сагиттального диаметра выхода из таза и заострением лобковой дуги; это может затруднить роды (Tague, 2011).

Как отмечалось ранее, у взрослых КПС имеет С-образную или L-образную конфигурацию (Рис. 1). Крестцово-подвздошное сочленение состоит из короткой краниальной и более длинной каудальной частей. Нижний отдел краниальной части и каудальная часть являются синовиальными, тогда как верхний отдел краниальной части имеет фиброзную структуру (Cole et al., 1996). КПС располагается косо, под углом к сагиттальной плоскости (Solonen, 1957; Bowen & Cassidy, 1981; Vleeming et al., 1990a). В положении стоя часть сустава, соответствующая S1, может располагаться практически вертикально, а его поверхность идет косо и сагиттально, немного смещаясь от краниолатерального положения к каудомедиальному (Dijkstra et al., 1989).

Поверхность КПС можно разделить на три части, приблизительно соответствующие трем элементам крестца (S1, S2, S3), которые участвуют в ее образовании. Из них часть S1 является наибольшей, часть S3 – наименьшей; обычно эти части называют верхней, средней и нижней, соответственно. Однако в положении стоя более корректными будут термины «вентральная, средняя и дорсальная», поскольку крестец наклонен вперед. Средний угол суставных поверхностей, вычисленный по 10 образцам крестца пожилых лиц (Dijkstra et al, 1989), составил 40º для S1, 25º для S2 и 10º для S3 (Solonen, 1957; Vleeming et al., 1992b). Это означает, что после полового созревания КПС приобретает синусоидальную форму или форму пропеллера; при этом дорсальная часть КПС (S3) ориентирована преимущественно в сагиттальной плоскости (Рис. 2; Dijkstra et al., 1989).

Переплетающиеся симметричные борозды и гребни (Bowen & Cassidy, 1981; Vlleming et al., 1990a,b), расположенные на суставных поверхностях крестцово-подвздошного сочленения, вносят максимальный вклад в трение сустава. Это увеличивает стабильность сустава против смещения (Vlleming et al., 1990a, 1992b). Крестец «замыкает» костное кольцо, обеспечивая стабильность таза. Крестец шире вверху, у основания, а также спереди – таким образом, крестец представляет собой «клин», расположенный между подвздошными костями (Vlleming et al., 1990а). Анатомическое строение крестца позволяет противостоять смещению, которое создается вертикальным сжатием (например, силой тяжести), а также силами со стороны позвоночника, направленными вперед (Abitbol, 1987b, Lovejoy, 1988, 2007; Aiello & Dean, 1990).

Половой диморфизм таза

Половой диморфизм таза прослеживается очень четко. Половые различия размеров таза наиболее заметны на двадцать втором месяце жизни, когда мужской таз становится больше, чем женский. Затем это отличие становится менее выраженным. Общие размеры таза (например, расстояние между гребнями подвздошных костей) у мужчин больше, чем у женщин. У мужчин суставная фасетка крестца с пятым поясничным позвонком занимает по ширине более трети основания крестца, у женщин – менее трети, поскольку женский крестец шире.

У женщин крестец более бугристый, его кривизна меньше, он больше отклонен назад. Мужской таз относительно узкий и длинный, гребни подвздошных костей располагаются выше. В целом у мужчин полость таза более длинная, имеет коническую форму, а у женщин она более короткая и цилиндрическая (Gray, 1973).

Для внутреннего строения сустава также характерен половой диморфизм. Брук (Brooke), проанализировав 55 препаратов таза мужчин разного возраста, показал, что в 88% случаев внутри сустава имеется костный бугорок, расположенный вентрально в центральной части суставной поверхности. Этот небольшой бугорок, покрытый хрящом, наблюдался уже с 14-летнего возраста. При этом у женщин данный бугорок встречался лишь в 15% случаев (проанализировано 95 препаратов таза), но мог присутствовать второй бугорок, расположенный дорсальнее первого, непосредственно за ним. При отсутствии бугорка вся суставная поверхность крестца вогнута. После десяти лет у женщин на подвздошной кости появляется углубление, околосуставная борозда, которая обычно отсутствует у мужчин. Эта небольшое, но выраженное углубление по отношению к подвздошной суставной поверхности располагается вентрокаудально. Вентральный конец борозды нередко ограничен выраженным костным краем. К нему прикрепляется часть передней стенки капсулы сустава (Brooke, 1924). Половые различия в развитии КПС могут привести к более высокой частоте смещений КПС у молодых женщин. Стоев и соавт. (Stoev et al., 2012) показали, что среди пациентов 10-20 лет (средний возраст 15,7 лет), страдающих от болей в нижней части спины, 77% – женского пола.

По некоторым данным, поверхность КПС у взрослых мужчин больше, чем у женщин (Ebraheim & Biyani, 2003). Возможно, это отражает увеличение биомеханической нагрузки, наблюдающееся у мужчин. Средняя площадь суставной поверхности КПС у женщин составляет, по разным данным, от 10,7 до 14,2 см² (Miller et al., 1987; Ebraheim & Biyani, 2003) или до 18 см² (Sashin, 1930), тогда как у мужчин площадь связочной поверхности составляет 22,3 см² (Miller et al., 1987). Более того, Фишер и соавт. (Fisher et al., 1976), а также Бэкланд и Хансен (Backland & Hansen, 1984) показали, что размеры КПС варьируются как у одного человека (левый и правый КПС), так и у разных людей. Изометрическая сила в поясничном отделе у мужчин практически в два раза больше, чем у женщин (Graves et al., 1990). Таким образом, КПС мужчин должен передавать большие нагрузки. С данным наблюдением согласуется тот факт, что у мужчин анкилозирующий спондилит встречается в три раза чаще (Masi, 1992; Masi & Walsh, 2003).

Браун и Фишер (Braun & Fisher, 1982) связывали положение центра тяжести тела с функцией КПС и полом. Они предполагали, что смещение центра тяжести связано с изменением функции КПС. Стабильность крестцово-подвздошного сочленения снижается с увеличением расстояния до вертикальной линии, проходящей через центр тяжести тела. Это связано с увеличением крутящего момента – функции от плеча рычага.

С функциональной точки зрения разумно предположить, что большое расстояние между расчетной точкой вращений КПС и вертикальной линией, проходящей через центр тяжести, оказывает основное влияние на формирование специфической формы КПС. Некоторые авторы указывают на существование половых различий в положении центра тяжести. Предполагается, что у женщин вертикальная линия, идущая через центр тяжести тела, проходит сразу перед КПС или через него, тогда как у мужчин эта линия располагается вентральнее (Braune & Fisher, 1892; Tischauer et al., 1973; Bellamy et al., 1983). В результате плечо рычага у мужчин оказывается больше, и, соответственно, увеличивается нагрузка на суставы. Крестцово-подвздошное сочленение становится более прочным и менее подвижным (если, конечно, предполагаемые различия в локализации центра тяжести существуют). Сегодня наше обсуждение основывается на эмпирических оценках, для получения точных данных необходимы дальнейшие исследования. Помимо половых различий, описанных выше, несущая нагрузку поверхность КПС у женщин обычно меньше, а крестец расположен горизонтальнее (Derry, 1912; Brooke, 1924; Sashin, 1930; Schuncke, 1938; Solonen, 1957).

Рис. 3. Тонкая передняя стенка капсулы КПС (VSI capsule), вид спереди. Четко видны подвздошно-поясничные связки (ILL), а также передняя продольная связка позвоночника. (C разрешения из коллекции Виллард Каррейро, Willard Carreiro).

Как у мужчин, так и у женщин подвижность КПС в период от рождения до полового созревания уменьшается, однако затем, согласно Бруку, подвижность КПС у женщин временно увеличивается и достигает максимума к 25 годам (Brooke, 1924). У мужчин, особенно среднего и пожилого возраста, подвижность КПС остается невысокой. Более поздние исследования не полностью подтвердили гипотезу о возрастном уменьшении подвижности КПС. Подвижность таза у мужчин и женщин изучалась с помощью рентгенологического стерефотограмметрического анализа движений (РСА). Методика РСА позволяет измерить небольшие движения и является «золотым стандартом» для оценки подвижности в ортопедии (Kibsgård et al., 2012). В нескольких исследованиях Стурессон и соавт. (Sturesson et al., 1989, 1999, 2000a,b) применяли данную методику для оценки средней подвижности КПС вокруг сагиттальной оси у пациентов, страдающих тазовой болью. Как и предполагалось, средняя подвижность КПС у мужчин была на 40% ниже, чем у женщин. Однако с возрастом (до 50 лет) снижения общей подвижности ни у мужчин, ни у женщин не наблюдалось. Более того, с возрастом как у мужчин, так и у женщин отмечалось значимое увеличение подвижности сустава при выполнении проб «переход из положения лежа в положение сидя» и «переход из положения стоя в положение на животе с прогибом назад». Необходимо отметить, что большинство участников последних исследований были не старше 50 лет; возможно, это повлияло на результаты.

Половые различия подвижности симфиза анализировались в исследовании с участием 45 человек, не имевших каких-либо симптомов. Как для мужчин, так и для женщин использовалась методика Чемберлена «стояние на одной ноге» (Chamberlain, 1930). У мужчин средняя подвижность симфиза составила 1,4 мм, у нерожавших женщин – 1,6 мм. У многорожавших женщин подвижность симфиза достигала 3,1 мм (Garras et al., 2008). Увеличенная подвижность женского крестцово-подвздошного сочленения может иметь анатомические корреляты. Так, у женщин поверхности КПС обычно сглажены, что увеличивает подвижность сустава. Кроме того, у мужчин подлобковый угол составляет 50-82º, тогда как у женщин он является практически прямым (Bertino, 2000). Увеличенная подвижность тазового кольца наблюдается у женщин после полового созревания – это физиологическое явление, необходимое для нормальных родов.

Во время беременности происходит ослабление фиброзного аппарата КПС под действием релаксина, а также относительный симфизиолиз. Оба фактора приводят к увеличению подвижности КПС. В свою очередь, увеличение подвижности может привести к тазовой боли (Bonnaire & Bue, 1899; Brooke, 1924; Hisaw, 1925; Von Schubert, 1929; Chamberlain, 1930; Borell & Fernstrom, 1957). В относительно недавних работах использовались различные методы, включая посмертный анализ движений и рентгенологическое исследование. Однако детальная методология анализа движений часто отсутствует. Расхождение суставных поверхностей измерялось вручную, после тракции таза, или с помощью оценки истинной конъюгаты (измерение увеличенного «наклона» КПС).

В более современных исследованиях Дамен и соавт. (Damen et al., 2001) описана взаимосвязь между ассиметричным ослаблением связочного аппарата крестцово-подвздошного сочленения у женщин и выраженностью жалоб. Ассиметричное ослабление связочного аппарата, произошедшее во время беременности, в три раза увеличивало риск тазовых болей средней или тяжелой степени в послеродовом периоде. Согласно Европейским руководствам, тазовая боль является особой формой боли в нижней части спины (Vleeming et al., 2008). С учетом половых различий очевидно, что женщины имеют наибольший риск развития тазовой боли. Тазовая боль обычно связана с беременностью, травмой, артритом и/или остеоартрозом. От тазовой боли страдают около 20% беременных женщин. Факторы риска тазовой боли во время беременности – наличие в анамнезе болей в нижней части спины или травмы таза (Vleeming et al., 2008).

Связки, поддерживающие крестцово-подвздошное сочленение

Капсула КПС прикреплена по краю суставных поверхностей. Кроме того, в состав связочного аппарата (Palastanga et al., 1998) входят многочисленные мощные связки: вентральные, дорсальные и межкостные (Soames, 1995). Короткие и длинные дорсальные крестцово-подвздошные связки соответствуют межкостным связкам. Длинная дорсальная крестцово-подвздошная связка, начинающаяся от задней верхней подвздошной ости, располагается наиболее поверхностно и дорсально (Vleeming et al., 1996). Крестцово-бугорные, крестцово-остистые и подвздошно-поясничные связки – это мощные связки, дополнительно укрепляющие КПС (Palastanga et al., 1998). Более того, подвздошно-поясничные связки соединены с дорсальной и вентральной крестцово-подвздошными поперечными связками (Pool-Goudzwaard et al., 2001). Они играют важную роль, увеличивая стабильность сустава с помощью «силового смыкания» (обсуждается далее).

Вентральный отдел сустава

Верхний отдел капсулы сустава является частью подвздошно-поясничной связки, вытянутой в каудальном направлении (пояснично-крестцовый тяж). Передняя стенка капсулы (который также называют передней крестцово-подвздошной связкой) состоит из гладкого слоя плотной соединительной ткани, натянутого между вентральными поверхностями крыла крестца и подвздошной кости (Рис. 3). Каудальная граница вентральной подвздошно-крестцовой капсулы плавно переходит в краниальный участок крестцово-остистой связки. Между большой поясничной мышцей и краниальной точкой прикрепления внутренней запирательной мышцы вентральная подвздошно-крестцовая связка прилежит близко к пояснично-крестцовому стволу (волокна L4-L5) и запирательному нерву. Большая поясничная мышца располагается непосредственно перед КПС, вблизи нее проходят крупные сосуды (подвздошная артерия и вена).

Рис. 4. Различия в геометрии суставных (ушковидных) поверхностей и осевой области. Под соответствующими номерами представлены правый и левый КПС. Обращает на себя внимание выраженная внутрииндивидуальная и межиндивидуальная вариабельность (перепечатано с разрешения, Backland & Hansen, 1984).
Ilium – подвздошная кость
Sacrum – крестец
Left – левый
Right – правый

Вентральный отдел капсулы КПС относительно тонкий и часто имеет дефекты, через которые суставная жидкость попадает в окружающие структуры. При анализе 76 суставов (введение контраста и визуализация) оказалось, что в 61% случаев введенный контраст поступает в окружающие ткани (Fortin et al., 1999a). Примечательно, что контраст обнаруживался в вентральной области, в непосредственной близости от пояснично-крестцового сплетения, а также попадал в дорсальные крестцовые отверстия, где мог соприкасаться с дорсальным крестцовым сплетением (Fortin et al., 1999b). Эти данные помогают объяснить результаты Индал и соавт. (Indahl et al., 1999). Индал и соавт. показали, что у свиней стимуляция биполярными проволочными электродами вентрального отдела капсулы КПС вызывает сокращение большой ягодичной мышцы и квадратной мышцы поясницы. Вероятно, прямая стимуляция дорсальных отделов капсулы КПС вызывает ответ глубоких медиальных пучков многораздельных мышц, лежащих латеральнее остистого отростка L5, за счет тесного контакта дорсальных крестцовых ветвей с межкостными связками (Willard et al., 1998; McGrath & Zhang, 2005).

Межкостные связки и добавочные крестцово-подвздошные сочленения

Добавочные КПС были описаны как внекапсулярные фиброзно-хрящевые соединения, служащие для биомеханического укрепления. Троттер исследовал 958 скелетов человека и сделал вывод, что в них присутствуют одно или более добавочных КПС (Trotter, 1964). Приблизительно в 50% случаев эти «добавочные суставы» обнаруживались с обеих сторон, на уровне второго крестцового отверстия. Остается неясным, что означает термин «добавочные», и какие анатомические особенности соединения позволили автору назвать описанное соединение суставом. В данном исследовании не указано, покрыты ли «дополнительные суставы» хрящом.

О наличии внесуставных КПС сообщали многие авторы, но первыми их детальную характеристику представили Бэклэнд и Хансен (Backland & Hansen, 1984). «Главный» из дополнительных КПС они описали как межкостную часть крестцово-подвздошного сочленения. Добавочный КПС был назван «аксиальной частью крестцово-подвздошного сочленения»; он окружен выступающими межкостными связками, лежащими дорсальнее основной ушковидной поверхности синовиального КПС. Добавочный КПС назван «аксиальной частью» в связи с тем, что через него предположительно проходит ось КПС, относительно которой совершаются «кивательные» движения (нутация и контрнутация). Аксиальный (осевой) сустав имеет более выраженную выпуклую подвздошную бугристость со стороны подвздошной кости и меньшее углубление со стороны крестца, бугристость и впадина практически неконгруэнтны. Во многих препаратах выпуклый элемент подвздошной кости слишком велик для углубления со стороны крестца, однако наличие подвздошной пластинки из фиброзно-хрящевой ткани несколько увеличивает конгруэнтность (Рис. 1-3, Backland & Hansen, 1984). Бэклэнд и Хансен классифицировали различия, имеющиеся у одного человека и между разными людьми, с помощью системы координат (Рис.4). Поскольку авторы отметили наличие хряща, они сделали вывод о том, что и в аксиальном суставе движения возможны. Однако, если ось КПС, относительно которой совершаются «кивательные» движения, проходит через аксиальный сустав, хрящ может выполнять функцию уменьшения трения.

Крупная межкостная крестцово-подвздошная связка является наиболее мощной из всех компонентов связочного аппарата КПС. Она окружает аксиальный сустав и заполняет пространство, расположенное дорсально и краниально от синовиальной части сочленения; кроме того, она обеспечивает разнонаправленную структурную стабильность. Крестцово-подвздошная связка характеризуется самой большой площадью прикрепления и имеет наибольший объем из всех связок КПС, вне зависимости от пола (Steinke et al., 2010). Межкостная крестцово-подвздошная связка у женщин больше, чем у мужчин. При этом у мужчин более выражены передние и задние крестцово-подвздошные связки (Steinke et al., 2010). На подвижность КПС влияет преимущественно задняя крестцово-подвздошная связка, передняя крестцово-подвздошная связка оказывает меньшее влияние на движения в суставе (Vahras et al., 1995). Аксиальный сустав может быть полностью или частично облитерирован; согласно различным авторам, он классифицируется как амфиатроз (Gerlach & Lierse, 1992), симфиз (Puhakka et al., 2004) или синдесмоз (Soames, 1995).

Эхара и соавт. (Ehara et al., 1988) с помощью компьютерной томографии (КТ) наблюдали аксиальный сустав не более чем у 13 из 100 обследованных. Они сообщали, что межкостный сустав может присутствовать при рождении и быть истинным синовиальным соединением, но он может присутствовать и в постнатальном периоде, являясь при этом фиброзно-хрящевым. Однако межкостную область КПС крайне сложно визуализировать при КТ (Dijkstra et al., 1989). Неправильные костные контуры, выраженный связочный аппарат и значительная межиндивидуальная вариабельность затрудняют доступ к «аксиальному» суставу. Между крестцом и подвздошной костью располагается воронкообразный комплекс межкостных связок – конус, вершина которого прикреплена к крестцу. В центре конуса лежит гладкий хрящ с подвздошной стороны аксиального сустава. Сложности при установлении точной границы между связочным аппаратом и хрящом не позволяют полностью подтвердить анатомические координаты, предложенные Бэклэнд и Хансен. Тем не менее, их морфологические данные хорошо обоснованы (Vleeming et al., 1990). Аксиальный сустав требует дальнейшего изучения, однако ось вращения КПС, по данным современных кинематических исследований, располагается вблизи межкостных связок или внутри них (Egund et al., 1978; Sturesson et al., 1989).

Рис. 5. (А) Пояснично-тазовая область со стороны спины. Поверхностная фасция удалена. Поверхностная пластинка задней поясничной фасции отмечена как “PLFsl”. Обратите внимание на толщину и форму фасции над крестцом – она является составной частью сложной пояснично-грудной фасции. Gmax – большая ягодичная мышца; PLFsl – поверхностная пластинка задней поясничной фасции. (Рисунок из коллекции Виллард Каррейро (Willard Carreiro), печатается с разрешения). (В) Поверхностная пластинка задней поясничной фасции. Обратите внимание на специфические участки повышенной плотности над позвонками L4-L5 и крестцом. А, фасция большой ягодичной мышцы; В, фасция средней ягодичной мышцы; С, фасция наружной косой мышцы живота; D, фасция широчайшей мышцы спины; 1, уплотнение фасциальной пластинки над задней верхней подвздошной остью; 2, крестцовый гребень; LR, уплотнение пластинки над латеральным швом, распространяющееся в различных направлениях. Латеральный шов представляет собой соединение поперечных мышц живота и внутренних косых мышц, располагается под широчайшей мышцей спины. (Перепечатано из работы Vleeming et al., 1995, с разрешения Spine). (C) Глубокая пластинка задней поясничной фасции. Обратите внимание на общее направление волокон глубокой пластинки относительно поверхностной (А). Глубокая пластинка. В, фасция средней ягодичной мышцы; Е, соединения между глубокой пластинкой и подлежащим апоневрозом мышцы, выпрямляющей позвоночник, и многораздельных мышц. Обратите внимание на специфические участки глубокой пластинки, имеющие повышенную плотность и расположенные над позвонками L4-L5, а также покрывающие крестец и многораздельные мышцы в нижней поясничной области. Каудальная часть глубокой пластинки сливается с подвздошно-бугорными связками; F, фасция внутренней косой мышцы живота; G, фасция нижней задней зубчатой мышцы; H, крестцово-бугорные связки; 1, задняя верхняя подвздошная ось; 2, крестцовый гребень; LR, латеральный шов, образованный апоневрозами внутренней косой мышцы и поперечной мышцы живота, объединяющихся в глубокую пластинку. (Перепечатано из работы Vleeming et al., 1995, с разрешения Spine).

Дорсальный отдел сустава

В пояснично-тазовой области, непосредственно под кожей, лежат поверхностная и глубокая пластинки заднего слоя пояснично-грудной фасции (PLF; Vleeming et al., 1995). На уровне крестца пояснично-грудная фасция плотно сращена с апоневрозом мышцы, выпрямляющей позвоночник, и апоневрозом многораздельных мышц. Каудальная часть мышцы, выпрямляющей позвоночник (поясничные части подвздошно-реберных мышц и грудная часть длиннейшей мышцы), называется крестцово-остистой мышцей; более глубокие многораздельные мышцы поясничной области лежат непосредственно под апоневрозом. Сокращения этих мышц вызывают натяжение комплекса поверхностной и глубокой пластинок задней поясничной фасции, рыхлой соединительной ткани и сухожильных апоневрозов (Рис. 5; Vleeming & Willard, 2010). Поверхностная часть задней поясничной фасции частично переходит в ягодичную фасцию, покрывающую большую ягодичную мышцу, и сливается с краниальными мышечными волокнами данной мышцы. Таким образом, крестец между медиальным гребнем и латеральным краем покрыт плотным комплексом тканей (Рис. 6А-С; Johnston & Willis, 1944).

При пальпации верхней части крестца латеральнее остистых отростков, этот комплекс структур может создавать ощущение твердой кости. Комплекс плотных фасций и сухожильных структур, окружающих многораздельные и крестцово-остистые мышцы, может быть ошибочно принят за крестец.

Мышца, выпрямляющая позвоночник, и большая ягодичная мышца – это функционально независимые структуры, управляющие силами, приложенными к крестцу и подвздошной кости. Мышца, выпрямляющая позвоночник, и многораздельные мышцы наклоняют крестец (ведут в нутацию), при этом отдельные пучки этих мышц прикрепляются к медиальной части подвздошного гребня. Большая ягодичная мышца, прикрепляющаяся к крестцу, отклоняется его латерально, к подвздошной кости (Рис. 6; Vleeming, 1990). Большая ягодичная мышца прочно соединена и практически слита с крестцово-бугорными и крестцово-остистыми связками. Эти связки становятся видны только после удаления большой ягодичной мышцы (Vleeming et al., 1989a).

Связочный аппарат дорсального отдела КПС более сложен, чем связочный аппарат вентральной части. В дорсальном отделе имеются две группы связок, поверхностные и глубокие. Дорсальные связки КПС начинаются от медиального и латерального крестцовых гребней, идут диагонально и вверх, пересекая крестцовую бороздку, и прикрепляются к задней верхней подвздошной ости. Рассматривая все дорсальные связки одновременно, можно заметить разнонаправленные пересекающиеся волокна, «прижимающие» крестец к подвздошной кости.

Рис. 6. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника, вид со спины. Удалены многораздельные мышцы. На рисунке обозначены следующие анатомические образования: задняя верхняя подвздошная ость (PSIS), длинная дорсальная крестцово-подвздошная связка (LDL), седалищный бугор (IT) и крестцово-бугорные связки (STL), отходящие от седалищного бугра вверх и медиально. (С разрешения, из коллекции Виллард Каррейро, Willard Carreiro).

Показано, что тонкая дорсальная фасция грушевидной мышцы переходит в крестцово-бугорную связку (Рис. 7; Vleeming et al., 1989a). В данном исследовании было также обнаружено, что в двух из 23 рассмотренных случаев дорсальная фасция грушевидной мышцы с обеих сторон переходила в апоневроз и не соединялась с крестцово-бугорной связкой. Кроме того, среди 23 проанализированных образцов у пяти женщин и одного мужчины двуглавая мышца бедра с обеих сторон исходила из крестцово-бугорной связки, не соединяясь напрямую с седалищным бугром. Еще в пяти препаратах двуглавая мышца бедра с одной стороны частично соединялась с соответствующей крестцово-бугорной связкой и седалищным бугром. В этих случаях двуглавая мышца бедра натягивала связку и, таким образом, укрепляла КПС (Vleeming et al., 1989a). Баркер и соавт. (Barker et al., 2004) подтвердили полученные данные и отметили, что в свежих (не забальзамированных) образцах полуперепончатая и полусухожильная мышцы могут оказывать аналогичное действие.

Для того чтобы обеспечить сбалансированную передачу механической энергии из одного участка организма в другой, суставы и энтезы построены из ткани, обладающей разными вязкоупругими свойствами (Biermann, 1957; Knese & Biermann, 1958). Важно, что энтезы часто включают в себя костные бугристости, являющиеся местами прикрепления многих мышц. Примерами могут служить седалищный бугор и крестцово-бугорные связки, соединяющиеся с длинной головкой двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильными мышцами (снизу) и большой ягодичной, грушевидной и многораздельными мышцами поясничного отдела (сверху) (Soames, 1995). Такое прикрепление мышц и связок создает кинетическую цепь, непосредственно участвующую в передачи нагрузки и механических сил от позвоночника и крестца на нижние конечности (Vleeming et al., 1996). В приведенном выше примере мощная крестцово-бугорная связка и сопутствующая ей крестцово-остистая связка присоединяются к длинной дорсальной крестцово-подвздошной связке и стабилизируют КПС. Крестцово-бугорная и крестцово-остистые связки ограничивают нутацию крестца (наклон вперед) (Sashin, 1930; Vleeming et al., 1989b), тогда как длинная дорсальная крестцово-подвздошная связка ограничивает контрнутацию (наклон назад) (Vleeming et al., 1996). Кинетическая цепь мышц, прикрепляющихся к седалищному бугру и крестцово-бугорной связке, влияет на баланс между двумя противоположными движениями. Это утверждение поддержано исследованиями, в которых оценивалось влияние сокращения мышц из данной кинематической цепи на жесткость КПС (van Wingerden et al., 2004).

Рис. 7. Глубокие связки дорсального отдела КПС, вид со спины. Удалена фасция, мышцы и крестцово-бугорные связки. Короткие задние крестцово-подвздошные связки обозначены “SPSIL”. (С разрешения, из коллекции Виллард Каррейро, Willard Carreiro).

Длинная дорсальная крестцово-подвздошная связка пальпируется каудальнее задней верхней подвздошной ости, сразу позади нее, и ощущается как костная структура (Рис. 7). Она представляет особый интерес, поскольку женщины, предъявляющие во время беременности жалобы на пояснично-тазовую боль, часто ощущают болезненность именно в пределах данной связки (Fortin et al., 1994a; Vleeming et al., 1996, 2002; Ronchetti et al., 2008). Боль в этой области типична и для мужчин. Длинная дорсальная крестцово-подвздошная связка расположена наиболее поверхностно (из всех связок КПС), поэтому она хорошо приспособлена к «зеркальному» асимметричному стрессу со стороны КПС. Краниально данная связка прикрепляется к задней верхней подвздошной ости и прилежащей части подвздошной кости, каудально – к латеральному гребню и бугорку поперечного отростка третьего и четвертого сегментов крестца (Vleeming et al. 1996; Moore et al. 2010). Латерально длинная дорсальная крестцово-подвздошная связка идет в направлении задней верхней подвздошной ости и составляет от 15 до 30 мм. Длина связки, измеренная между задней верхней подвздошной остью и третьим и четвертым сегментами крестца, составляет от 42 до 75 мм. Сквозь длинную дорсальную крестцово-подвздошную связку проходят дорсальные ветви S2 (96%), S3 (100%) и S4 (59%), очень редко – S1 (4%; Willard et al. 1998; McGrath & Zhang, 2005). Латеральная часть связки продолжается волокнами крестцово-бугорной связки, проходя между седалищным бугром и подвздошной костью. Наблюдается выраженная вариабельность волокон длинной дорсальной крестцово-бугорной связки, соединенных с глубокой пластинкой пояснично-грудной фасции, апоневрозом мышцы, выпрямляющей позвоночник, и многораздельных мышц. При контрнутации связка натягивается, при нутации ослабляется (Vleeming et al. 1996). В рамках конечно-элементного анализа была создана трехмерная реконструкция КТ-изображений связок КПС; показано, что длинная дорсальная крестцово-подвздошная связка является одним из основных факторов, ограничивающих контрнутацию. Авторы предположили, что избыточное ослабление КПС может привести к наклону назад и нарастающим болям в области длинной дорсальной крестцово-подвздошной связки (Eichenseer et al. 2011).

Нутация КПС становится менее выраженной при сглаживании поясничного лордоза; усиление лордоза оказывает обратное действие (Weisl, 1955; Egund et al. 1978; Lavignolle et al. 1983; Walheim, 1984; Sturesson et al. 1989; Vleeming et al. 1992b). Уменьшение и усиление лордоза позвоночника происходит преимущественно за счет «внешних» движений таза в тазобедренных суставах (Vleeming & Stoeckart, 2007). Ослаблению длинной дорсальной крестцово-подвздошной связки противодействуют КПС и мышца, выпрямляющая позвоночник. Боль, локализованная в пределах данной связки, может (помимо других заболеваний) свидетельствовать об устойчивой контрнутации крестца. О дорсальной крестцово-подвздошной связке не следует забывать при обследовании пациентов, страдающих болями нижней части спины, в особенности тазовыми болями (Vleeming et al. 1996). Натяжение связки может изменяться под влиянием различных структур даже при артродезе КПС (Vleeming et al. 1996). Крестцово-бугорная связка, в отличие от дорсальной крестцово-подвздошной связки, натягивается при нутации. Она также подвергается повышенному воздействию (в виде натяжения) со стороны двуглавой мышцы бедра и/или большой ягодичной мышцы (Рис. 7). После того как мышца, выпрямляющая позвоночник, и ее фиброзное влагалище отделены от связок, соединенных с ними, на медиальной стороне дорсальной крестцово-подвздошной связки становятся заметными множественные прерывистые волокна плотной соединительной ткани. Эти короткие задние связки КПС начинаются на промежуточном и латеральном крестцовом гребне и прикрепляются к неровной тазово-крестцовой поверхности подвздошной кости (Рис. 8). Межпоперечные связки присутствуют и в пояснично-крестцовом отделе, хотя обычно их изображают только в поясничной области; они с трудом могут быть отделены от задних коротких связок.

Подвздошно-поясничная связка

Массивная веерообразная сложная связка начинается латеральнее поперечных отростков двух нижних поясничных позвонков и достигает подвздошного гребня и капсулы КПС (Рис. 4). Обычно эту структуру называют подвздошно-поясничной связкой. Однако ее отдельные элементы были переименованы в пояснично-крестцовую связку (Pool-Goudzwaard et al. 2003), а вся структура стала называться пояснично-подвздошно-крестцовой связкой (Hanson & Sonesson, 1994; Hanson et al. 1998; Hanson & Sorensen, 2000). Ранее считалось, что подвздошно-поясничная связка развивается из нижнего края квадратной мышцы поясницы в возрасте 10-20 лет (Luk et al. 1986). Однако затем эта гипотеза была опровергнута – показано, что подвздошно-поясничная связка присутствует у плода уже на 11-15 неделе внутриутробного развития (Uhthoff, 1993; Hanson & Sonesson, 1994).

Анатомия подвздошно-поясничной связки описывается по-разному. Так, Капанджи (Kapandji, 1974) выделяет верхний и нижний пучки, а также непостоянный крестцовый пучок, располагающийся под нижним. О’Рахилли (Gardner et al. 1975) описывает передний, верхний и нижний пучки, тогда как Богдак и Туоми (Bogduk & Twomey, 1991) – передний, задний, верхний, нижний и вертикальный отделы подвздошно-поясничной связки. В исследовании, основанном на �

Перевод статьи Andry Vleeming «Крестцово-подвздошное сочленение: обзор анатомии, функций и клинической значимости»