Стабилизация пояснично-крестцового региона, механическая передача сил через таз и крестец – были и остаются самыми обсуждаемыми темами в области терапии людей с болью в спине. Любая информация, подтверждённая серьёзными исследованиями, становится бриллиантом в коллекции. Именно такой драгоценностью для меня стали все исследования Эндри Флеминга (Andry Vleeming).
Мне удалось всего один раз лично побывать на его лекции, но этого было достаточно, чтобы увидеть масштаб этой личности и оценить степень его влияния на мышление остеопатов, врачей и физиотерапевтов.
Я бесконечно благодарна Екатерине Долговой за возможность прикоснуться к этим знаниям на родном языке. Если вы уже прочли её перевод исследования Эндри Флеминга о движении в КПС, то понимаете, о чём я.
В этой статье вас ждёт очередное погружение в грудопоясничную фасцию (TLF). Плоский ромб соединительной ткани внизу спины раскрывается перед нами как объёмная, трёхмерная структура, имеющая гораздо более сложную организацию, чем многие себе представляют. Она играет ключевую роль в дыхании, поддержании позы и организации распределения сил, проходящих через таз и крестец под нагрузкой.
Вы получите развернутый анализ связи TLF и мышц живота на уровне структуры и функции. Понимание анатомии этой связи поможет вам гораздо точнее анализировать биомеханику этого региона и подбирать более точные инструменты для её восстановления.
Мои размышления о работах Эндри Флеминга о TLF вы можете почитать на моём сайте, в разделе личный блог.
Специалист по движению, Елена Волкова.
Оригинальная статья опубликована в J. Anat. (2012) 221, pp568–576 doi: 10.1111/j.1469-7580.2012.01517.x
A description of the lumbar interfascial triangle and its relation with the lateral raphe: anatomical constituents of load transfer through the lateral margin of the thoracolumbar fascia
Описание поясничного межфасциального треугольника
и его взаимосвязи с латеральным швом:
анатомические компоненты перераспределения нагрузки через латеральный край грудопоясничной фасции
D. Schuenke,1 A. Vleeming,1,2 T. Van Hoof3 and F. H. Willard1
1Анатомическое отделение, Колледж остеопатической медицины Университета Новой Англии, Биддефорд, Миннесота, США
2Отделение реабилитации, Гентский медицинский университет, Гент, Бельгия
3Группа по изучению анатомии и гистологии, отделение фундаментальной медицины, Гентский медицинский университет, Гент, Бельгия
Краткий обзор
Подвижность и стабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника зависит от соотношения сил, распределенных между миофасциальными плоскостями, связанными с грудопоясничной фасцией (TLF). Эта структура расположена в месте пересечения нескольких мышц конечностей (например, широчайшая мышца спины и большая ягодичная мышца), а также вентральных (например, вентральные мышцы позвоночника) и дорсальных (околопозвоночные) мышц позвоночника. Механические свойства фасциальных компонентов определяют параметры динамического взаимодействия групп мышц, стабилизирующих пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Представление о строение этого сложного миофасциального соединения лежит в основе биомеханического анализа и проведения эффективной реабилитации у индивидуумов, страдающих болью в нижнем отделе спины и тазовом поясе. Таким образом, основные цели этого исследования состояли в том, чтобы описать анатомию латерального края TLF и более подробно границу между фасциальным влагалищем окопозвоночных мышц и апоневрозом поперечных (TA) и внутренних косых мышц живота (IO). Для этого выполняли послойные серийные срезы латерального края TLF из переднего и заднего доступов. Аксиальные срезы (препарирование трупа и магнитно-резонансная томография) изучали для того, чтобы описать область между апоневрозом TA и IO и околопозвоночными мышцами. Полученные данные подтвердили, что околопозвоночные мышцы заключены в непрерывное ретинакулярное влагалище околопозвоночных мышц [paraspinal retinacular sheath (PRS)], образованное глубокой пластинкой заднего слоя TLF. PRS тянется от остистого до поперечного отростков и отделено как от поверхностной пластинки заднего слоя, так и от среднего слоя TLF. Когда апоневроз подходит к латеральному краю PRS, он разделяется на две отдельных пластинки, соединяющих переднюю и заднюю стенки PRS. Такая конфигурация представляет собой ранее неописанный, заполненный жировой клетчаткой поясничный межфасциальный треугольник, расположенный вдоль латерального края околопозвоночных мышц от 12 ребра до гребня подвздошной кости. В этом треугольнике различные фасциальные влагалища срастаются с латеральным краем TLF, образуя зубчатое сращение из плотной соединительной ткани, называемое латеральным швом (Spine, 9,1984, 163). Этот треугольник может выполнять функцию по перераспределению латерально-опосредованного напряжения, чтобы уравновесить различные вязкоэластичные элементы вдоль среднего или заднего слоев TLF.
Ключевые слова: латеральный шов; поясничный межфасциальный треугольник; поясничный отдел позвоночника; ретинакулярное влагалище околопозвоночных мышц; таз; грудопоясничная фасция; поперечная мышца живота.
Подвижность и стабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника зависит от соотношения сил, распределенных между миофасциальными плоскостями, связанными с грудопоясничной фасцией (TLF). Механические свойства фасциальных компонентов определяют параметры динамического взаимодействия групп мышц, стабилизирующих пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Понимание анатомии этого сложного миофасциального соединения лежит в основе анализа функциональной анатомии и биомеханического анализа и, следовательно, в основе выбора вида эффективной реабилитации у индивидуумов, страдающих болью в нижнем отделе спины и тазовом поясе.
TLF покрывает мышцы спины от крестцовой области до области груди и состоит из переднего (ALF), среднего (MLF) и заднего (PLF) слоев. Из них PLF состоит из поверхностной и глубокой пластинок. Поверхностная пластинка PLF переходит в широчайшую мышцу спины (LD) и частично в большую ягодичную мышцу. наружную косую мышцу живота (EO) и трапециевидную мышцу, и от нее начинается нижняя задняя зубчатая мышца (SPI). Глубокая пластинка PLF имеет волокна SPI в своем составе, в пояснично-крестцовом отделе позвоночника она прикрепляется к межостистым связкам, длинной дорсальной крестцово-подвздошной связке и гребню подвздошной кости и имеет краниально расположенные точки прикрепления, характерные для шейных околопозвоночных мышц (Gracovetsky et al. 1981; Bogduk & MacIntosh, 1984; Gracovetsky, 1985, 1986; Macintosh & Bogduk, 1987; Vleeming et al. 1995; Barker & Briggs, 1999; Barker et al. 2004, 2007). Латеральный край TLF расположен в общей точке пересечения нескольких мышц конечностей, таких как LD, а также вентральных (например, вентральные мышцы позвоночника) и дорсальных (околопозвоночных) мышц позвоночника.
Расположение фасциальных компартментов в поясничном отделе позвоночника, образованных фасциальным влагалищем околопозвоночных мышц, описано и проиллюстрировано многими авторами. (Spalteholz, 1923; Schaeffer, 1953; Hollinshead, 1969; Grant, 1972; plate 481; Bogduk & MacIntosh, 1984; Clemente, 1985; Tesh et al. 1987; Barker & Briggs, 1999; Gatton et al. 2010). Особо следует отметить его название как костно-фасциальный компартмент (Standring, 2008), поскольку передне-медиальная часть состоит из поясничных позвонков, а остальная — из фасциального листка. Это фасциальное влагалище Грей (Gray) назвал «поясничным апоневрозом»; однако не предпринимались попытки разделить глубокий и поверхностный слои PLF (Gray, 1870). Многие из вышеуказанных авторов применяют термин «глубокая пластинка PLF» для обозначения задней стенки этого фасциального влагалища и «MLF» — для обозначения передней стенки. Однако большинство из этих обозначений базируется на том, что глубокая пластинка PLF — это продольно ориентированное плоское фасциальное влагалище. В данной статье изучается форма глубокой пластинки PLF в поясничной области, при этом подтверждается, что она образует влагалище околопозвоночных мышц. В данной статье эта фасциальная структура называется ретинакулярным влагалищем околопозвоночных мышц (PRS; Рис. 1).
Вдоль латерального края PRS происходит сложное взаимодействие между фасциями мышц живота. В месте перехода апоневротических влагалищ поперечной (TA) и внутренней косой (IO) мышц живота в латеральный край TLF формируется зубчатое сращение из плотной соединительной ткани. Эта область сращения фасций определяется только латеральнее околопозвоночных мышц на большей части поясничной области и называется латеральным швом (LR; Bogduk & MacIntosh, 1984). LR тянется от гребня подвздошной кости каудально до 12 ребра краниально. Таким образом, шов формируется в месте сращения миофасциальных структур живота и фасций околопозвоночных мышц. Начиная с первоначального применения Богдюком (Bogduk) и Макинтошем (MacIntosh) фразы «латеральный шов», в несколько статьях (например, Vleeming et al. 1995; Bogduk et al. 1998; Barker et al. 2001, 2004, 2007, 2010; Jemmett et al. 2004; Urquhart et al. 2005)