Стабилизация пояснично-крестцового региона, механическая передача сил через таз и крестец – были и остаются самыми обсуждаемыми темами в области терапии людей с болью в спине. Любая информация, подтверждённая серьёзными исследованиями, становится бриллиантом в коллекции. Именно такой драгоценностью для меня стали все исследования Эндри Флеминга (Andry Vleeming).
Мне удалось всего один раз лично побывать на его лекции, но этого было достаточно, чтобы увидеть масштаб этой личности и оценить степень его влияния на мышление остеопатов, врачей и физиотерапевтов.
Я бесконечно благодарна Екатерине Долговой за возможность прикоснуться к этим знаниям на родном языке. Если вы уже прочли её перевод исследования Эндри Флеминга о движении в КПС, то понимаете, о чём я.
В этой статье вас ждёт очередное погружение в грудопоясничную фасцию (TLF). Плоский ромб соединительной ткани внизу спины раскрывается перед нами как объёмная, трёхмерная структура, имеющая гораздо более сложную организацию, чем многие себе представляют. Она играет ключевую роль в дыхании, поддержании позы и организации распределения сил, проходящих через таз и крестец под нагрузкой.
Вы получите развернутый анализ связи TLF и мышц живота на уровне структуры и функции. Понимание анатомии этой связи поможет вам гораздо точнее анализировать биомеханику этого региона и подбирать более точные инструменты для её восстановления.
Мои размышления о работах Эндри Флеминга о TLF вы можете почитать на моём сайте, в разделе личный блог.
Специалист по движению, Елена Волкова.
Оригинальная статья опубликована в J. Anat. (2012) 221, pp568–576 doi: 10.1111/j.1469-7580.2012.01517.x
A description of the lumbar interfascial triangle and its relation with the lateral raphe: anatomical constituents of load transfer through the lateral margin of the thoracolumbar fascia
Описание поясничного межфасциального треугольника
и его взаимосвязи с латеральным швом:
анатомические компоненты перераспределения нагрузки через латеральный край грудопоясничной фасции
D. Schuenke,1 A. Vleeming,1,2 T. Van Hoof3 and F. H. Willard1
1Анатомическое отделение, Колледж остеопатической медицины Университета Новой Англии, Биддефорд, Миннесота, США
2Отделение реабилитации, Гентский медицинский университет, Гент, Бельгия
3Группа по изучению анатомии и гистологии, отделение фундаментальной медицины, Гентский медицинский университет, Гент, Бельгия
Краткий обзор
Подвижность и стабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника зависит от соотношения сил, распределенных между миофасциальными плоскостями, связанными с грудопоясничной фасцией (TLF). Эта структура расположена в месте пересечения нескольких мышц конечностей (например, широчайшая мышца спины и большая ягодичная мышца), а также вентральных (например, вентральные мышцы позвоночника) и дорсальных (околопозвоночные) мышц позвоночника. Механические свойства фасциальных компонентов определяют параметры динамического взаимодействия групп мышц, стабилизирующих пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Представление о строение этого сложного миофасциального соединения лежит в основе биомеханического анализа и проведения эффективной реабилитации у индивидуумов, страдающих болью в нижнем отделе спины и тазовом поясе. Таким образом, основные цели этого исследования состояли в том, чтобы описать анатомию латерального края TLF и более подробно границу между фасциальным влагалищем окопозвоночных мышц и апоневрозом поперечных (TA) и внутренних косых мышц живота (IO). Для этого выполняли послойные серийные срезы латерального края TLF из переднего и заднего доступов. Аксиальные срезы (препарирование трупа и магнитно-резонансная томография) изучали для того, чтобы описать область между апоневрозом TA и IO и околопозвоночными мышцами. Полученные данные подтвердили, что околопозвоночные мышцы заключены в непрерывное ретинакулярное влагалище околопозвоночных мышц [paraspinal retinacular sheath (PRS)], образованное глубокой пластинкой заднего слоя TLF. PRS тянется от остистого до поперечного отростков и отделено как от поверхностной пластинки заднего слоя, так и от среднего слоя TLF. Когда апоневроз подходит к латеральному краю PRS, он разделяется на две отдельных пластинки, соединяющих переднюю и заднюю стенки PRS. Такая конфигурация представляет собой ранее неописанный, заполненный жировой клетчаткой поясничный межфасциальный треугольник, расположенный вдоль латерального края околопозвоночных мышц от 12 ребра до гребня подвздошной кости. В этом треугольнике различные фасциальные влагалища срастаются с латеральным краем TLF, образуя зубчатое сращение из плотной соединительной ткани, называемое латеральным швом (Spine, 9,1984, 163). Этот треугольник может выполнять функцию по перераспределению латерально-опосредованного напряжения, чтобы уравновесить различные вязкоэластичные элементы вдоль среднего или заднего слоев TLF.
Ключевые слова: латеральный шов; поясничный межфасциальный треугольник; поясничный отдел позвоночника; ретинакулярное влагалище околопозвоночных мышц; таз; грудопоясничная фасция; поперечная мышца живота.
Подвижность и стабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника зависит от соотношения сил, распределенных между миофасциальными плоскостями, связанными с грудопоясничной фасцией (TLF). Механические свойства фасциальных компонентов определяют параметры динамического взаимодействия групп мышц, стабилизирующих пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Понимание анатомии этого сложного миофасциального соединения лежит в основе анализа функциональной анатомии и биомеханического анализа и, следовательно, в основе выбора вида эффективной реабилитации у индивидуумов, страдающих болью в нижнем отделе спины и тазовом поясе.
TLF покрывает мышцы спины от крестцовой области до области груди и состоит из переднего (ALF), среднего (MLF) и заднего (PLF) слоев. Из них PLF состоит из поверхностной и глубокой пластинок. Поверхностная пластинка PLF переходит в широчайшую мышцу спины (LD) и частично в большую ягодичную мышцу. наружную косую мышцу живота (EO) и трапециевидную мышцу, и от нее начинается нижняя задняя зубчатая мышца (SPI). Глубокая пластинка PLF имеет волокна SPI в своем составе, в пояснично-крестцовом отделе позвоночника она прикрепляется к межостистым связкам, длинной дорсальной крестцово-подвздошной связке и гребню подвздошной кости и имеет краниально расположенные точки прикрепления, характерные для шейных околопозвоночных мышц (Gracovetsky et al. 1981; Bogduk & MacIntosh, 1984; Gracovetsky, 1985, 1986; Macintosh & Bogduk, 1987; Vleeming et al. 1995; Barker & Briggs, 1999; Barker et al. 2004, 2007). Латеральный край TLF расположен в общей точке пересечения нескольких мышц конечностей, таких как LD, а также вентральных (например, вентральные мышцы позвоночника) и дорсальных (околопозвоночных) мышц позвоночника.
Расположение фасциальных компартментов в поясничном отделе позвоночника, образованных фасциальным влагалищем околопозвоночных мышц, описано и проиллюстрировано многими авторами. (Spalteholz, 1923; Schaeffer, 1953; Hollinshead, 1969; Grant, 1972; plate 481; Bogduk & MacIntosh, 1984; Clemente, 1985; Tesh et al. 1987; Barker & Briggs, 1999; Gatton et al. 2010). Особо следует отметить его название как костно-фасциальный компартмент (Standring, 2008), поскольку передне-медиальная часть состоит из поясничных позвонков, а остальная — из фасциального листка. Это фасциальное влагалище Грей (Gray) назвал «поясничным апоневрозом»; однако не предпринимались попытки разделить глубокий и поверхностный слои PLF (Gray, 1870). Многие из вышеуказанных авторов применяют термин «глубокая пластинка PLF» для обозначения задней стенки этого фасциального влагалища и «MLF» — для обозначения передней стенки. Однако большинство из этих обозначений базируется на том, что глубокая пластинка PLF — это продольно ориентированное плоское фасциальное влагалище. В данной статье изучается форма глубокой пластинки PLF в поясничной области, при этом подтверждается, что она образует влагалище околопозвоночных мышц. В данной статье эта фасциальная структура называется ретинакулярным влагалищем околопозвоночных мышц (PRS; Рис. 1).
Вдоль латерального края PRS происходит сложное взаимодействие между фасциями мышц живота. В месте перехода апоневротических влагалищ поперечной (TA) и внутренней косой (IO) мышц живота в латеральный край TLF формируется зубчатое сращение из плотной соединительной ткани. Эта область сращения фасций определяется только латеральнее околопозвоночных мышц на большей части поясничной области и называется латеральным швом (LR; Bogduk & MacIntosh, 1984). LR тянется от гребня подвздошной кости каудально до 12 ребра краниально. Таким образом, шов формируется в месте сращения миофасциальных структур живота и фасций околопозвоночных мышц. Начиная с первоначального применения Богдюком (Bogduk) и Макинтошем (MacIntosh) фразы «латеральный шов», в несколько статьях (например, Vleeming et al. 1995; Bogduk et al. 1998; Barker et al. 2001, 2004, 2007, 2010; Jemmett et al. 2004; Urquhart et al. 2005)
Рис.1 Модифицирован с разрешения Willard Vleeming Schuenke: рис. 9 в статье: The thoracolumbar fascia: anatomy function and clinical considerations. Опубликована в журнале Journal of Anatomy, 2012. Это поперечный срез заднего (PLF) и среднего слоев (MLF) грудопоясничной фасции (TLF) и связанных с ней мышц на уровне L3. Фасциальные структуры представлены таким образом, что видны отдельные слои, но они необязательно представлены на увеличенном изображении. Обратите внимание, что нижняя задняя зубчатая мышца (SPI) часто не определяется каудальнее уровня L3. Поперечная мышца живота (TrA) заштрихована на поверхности брюшины, демонстрируя поперечную фасцию (TF). Эта фасция продолжается медиально в переднюю поверхность фасции QL. Кпереди и медиально поперечная фасция (TF) также сливается с фасцией поясничной мышцы (не нарисована). Внутренняя (IO) и наружная косые (EO) мышцы видны кнаружи от TrA. SPI сильно различается по толщине и намного чаще отсутствует, чем присутствует, на уровне L4. Широчайшая мышца спины (LD) образует поверхностную пластинку PLF вместе с SPI, там где она имеется. Три околопозвоночных мышцы, многораздельная (Mu), длиннейшая (Lo) и подвздошно-реберная (Il), расположены в ретинакулярном влагалище околопозвоночных мышц (PRS). Апоневроз (сухожилие) околопозвоночных мышц (4) обозначен зернистостью. Обратите внимание, что эпимизий отдельных позвоночных мышц очень тонкий и очерчивает контуры каждой отдельной мышцы внутри PRS. На данном рисунке эпимизий не показан, но он лежит кпереди от апоневроза (4). В верхнем круге показано увеличенное изображение различных фасциальных слоев, формирующих MLF. На рисунке видно, что MLF состоит из трех разных структур: (1) пунктирной линией обозначена фасция QL; (3) пунктирной линией обозначено PRS, также называемое глубокой пластинкой PLF, покрывающей околопозвоночные мышцы; (2) жирной темной линий между двумя пунктирными линиями 1 и 3 обозначен апоневроз мышц живота, в частности TrA. Цифрами 1, 2 и 3 обозначен MLF. В нижнем круге показано увеличенное изображение различных фасциальных слоев, формирующих PLF. На рисунке видно, что на уровне L3 PLF также состоит из трех слоев, поскольку фасция SPI обычно имеется на этом уровне. (5) Пунктирной линией обозначено PRS, или глубокая пластинка PLF, покрывающая околопозвоночные мышцы; (6) фасция SPI переходит в серую линию (7) медиально и представляет собой апоневроз SPI- кзади от PRS; (8) этой темной линией обозначена фасция LD, переходящая медиально в черную линию, обозначающую апоневроз LD (9), кзади от апоневроза SPI. Цифры 5, 7 и 9 образуют PLF. Цифры 7 и 9 образуют поверхностную пластинку заднего слоя (sPLF).
упоминается LR. Однако, насколько известно авторам, его границы и места прикрепления не были полностью описаны.
На сегодняшний день описаны некоторые из мест прикрепления мышц к LR. Богдюк (Bogduk) и Макинтош (MacIntosh) (1984) сообщают, что TA и, в некоторых образцах, IO начинаются от LR. С тех пор это подтверждено в нескольких исследованиях (Tesh et al. 1987; Vleeming et al. 1995; Bogduk et al. 1998; Barker et al. 2004, 2007, 2010), и высказано предположение о дополнительных местах прикрепления: LD (Bogduk et al. 1998) и EO (Barker et al. 2004). Важно отметить, что это описание LR исходит из того, что в TLF различают ALF, MLF и PLF (как описано у Bogduk и MacIntosh, 1984; Tesh et al. 1987; Vleeming et al. 1995; Barker et al. 2004, 2006, 2007, 2010; Standring, 2008). Согласно этим сообщениям, ALF состоит из фасции внутренней поверхности брюшной стенки, называемой поперечной фасцией (обозначена как «TF» на рис. 1) и покрывающей переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы (QL; Moore & Dalley, 2006; Vleeming et al. 2007). Поэтому в некоторых книгах (например, Rosse и Gaddum-Rosse, 1997) описывается только ALF, покрывающая переднюю поверхность околопозвоночных мышц) (в большинстве случаев описана как MLF) и PLF.
Согласно результатам исследований механического растяжения, область LR может играть важную роль в перераспределении усилий от мышц живота на пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Мышцы TA и IO срастаются с латеральным краем TLF через апоневроз. (Bogduk и MacIntosh, 1984). В ряде исследований доказано, что эти мышцы передне-латерального отдела живота участвуют в стабилизации позвоночника (Hodges et al. 1996, 2003; Hodges & Richardson, 1997; Hides et al. 2011), и изменение активности этих мышц связано с возникновением пояснично-тазовой боли (Hodges & Richardson, 1996; Hungerford et al. 2003). Используя тензометр и растровую фотографию на трупах, не подвергнутых бальзамированию, Баркер (Barker) и коллеги (2001, 2004) демонстрируют, что TA и IO могут вызывать напряжение TLF. Эти статьи показывают, что большая часть напряжения этих мышц приходится на LR, и они предоставляют важную информацию о механических взаимодействиях, определяющих перераспределение нагрузки между мышцами и TLF.
В последнем исследовании выявили многокомпонентность матриц соединительной ткани, участвующих в перераспределении нагрузки (пересмотрено у Huijing, 2007). Рыхлая соединительная ткань входит в состав более крупной миофасциальной поддерживающей матрицы, что характерно для пояснично-тазовой области, включая сухожилия, апоневротические влагалища и связки (Benetazzo et al. 2011). Усилия мышц передаются не только в продольном направлении (при растяжении), но также и на соседние волокна (передача сдвигающего усилия) через соединения эндомизия (Huijing, 2007; Guimberteau et al. 2010). Усилие также передается на мышцы-антагонисты через межкостные мембраны или фасциальные компартменты. Такая трансфасциальная передача усилия подчеркивает важность мест сращения мышц, таких как латеральный край TLF.
В свете этих данных, чтобы улучшить понимание динамической стабильности позвоночника в постоянно меняющихся условиях, фасциальные структуры, такие как TLF, покрывающие позвоночные мышцы и срастающиеся с фасциями мышц живота, нельзя рассматривать как отдельные структуры. Мышечные усилия передаются на костную систему через пассивные соединительнотканные структуры, такие как сухожилия и апоневроз. Следовательно, механические свойства этих тканей совместно определяют динамические эффекты мышечного сокращения. TLF — это многослойная структура (Vleeming & Willard, 2010), состоящая из слоев фасции, связок, рыхлой соединительной ткани и мышцы (Benetazzo et al. 2011). Без всестороннего понимания сложности анатомии латеральных краев TLF трудно представить эффективное перераспределение нагрузки между тканями и функциональные роли LR. Поэтому основная цель данного исследования заключается в том, чтобы описать границы латерального края TLF и мышцы, участвующие в его формировании.
Материалы и методы:
Характеристики образцов
Провели исследование двенадцати бальзамированных трупов человека (четырех мужчин, восьми женщин; 84,1 ± 11,9 лет). Из них 11 трупов бальзамировали с помощью стандартного формальдегидного метода (70% изопропиловый спирт, 2% фенол, 1% формальдегид), и труп одной женщины бальзамировали по методу Thiel (17% этиленгликоль, 11% аммония нитрат, 3% хлорноватокислый керсол, 2% формалин). Ни в одном случае не выявлено признаков патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника или оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника, но у трупа одной женщины имелся легкий сколиоз.
Цели
(i) Проверить гипотезу о том, что околопозвоночные мышцы от остистого до поперечного отростков заключены в одну непрерывную фасцию (обозначенную в этой рукописи как PRS); (ii) охарактеризовать взаимосвязь между PRS и передней и задней пластинками апоневроза TA и IO; (iii) описать ткань, заключенную между передней и задней пластинками апоневроза TA и IO; и (iv) дополнить предыдущие данные компонентами LR.
На двух трупах, забальзамированных в формальдегиде, (трупы женщин 70 и 86 лет) и одном трупе, забальзамированным по методу Thiel (труп женщины 82 лет), выполнили препарирование латерального края TLF. Выполняли послойные серийные срезы из переднего и заднего доступов. При препарировании трупов получили всего 27 аксиальных срезов (2 см; уровни T12-S1). Каждый аксиальный срез исследовали как билатерально, так и краниально, и каудально, чтобы изучить строение латерального края TLF. Таким образом, один аксиальный срез давал четыре изображения латерального края. Однако из-за вариабельности высоты позвонков и погрешности при выполнении срезов различалось количество аксиальных срезов, полученных на одном уровне позвоночника. Например, на трупе 1418 получили только один аксиальный срез на уровне L2, тогда как на уровне L3 получили два аксиальных среза (Таблица 1).
Данные, полученные при исследовании аксиальных срезов образцов, соответствовали фотографическим изображениям предыдущих срезов (n = 9; Willard и Carreiro, 2011), которые применяли для того, чтобы охарактеризовать миофасциальные компоненты латеральной границы TLF.
Таблица 1 Количество возможных и полученных LIFT с учетом уровня позвоночника трех образцов и объединенных МРТ-снимков.
| LIFT | Уровень позвоночника | ||||||
| Образец | T12 | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | |
| 1418 | Полученные | 0 | 5 | 4 | 8 | 2 | 0 |
| Общее возможное количество* | 4 | 8 | 4 | 8 | 4 | 4 | |
| 1392 | Полученные | 0 | 2 | 5 | 8 | 8 | 0 |
| Общее возможное количество | 4 | 8 | 8 | 8 | 8 | 4 | |
| Метод Thiel | Полученные | 0 | 7 | 8 | 8 | 4 | 0 |
| Общее возможное количество | 4 | 8 | 8 | 8 | 4 | 4 | |
| МРТ-снимки | Полученные | 0 | 28 | 127 | 250 | 257 | 13 |
| (объединенные) | Общее возможное количество | 27 | 32 | 155 | 302 | 296 | 86 |
*Общее возможное количество рассчитывают как [количество аксиальных срезов] [количество сторон (левая и правая)] [количество доступов (верхний и нижний)]. На трупах для большинства уровней позвоночника получили два аксиальных среза, поэтому общее возможное количество для этих уровней составило 8 (2 аксильных среза 2 стороны для среза 2 подхода). Однако на некоторых уровнях позвоночника (например, L2 образца 1418) получили только один аксиальный срез, поэтому общее возможное количество составило 4 LIFT (1 аксиальный срез 2 стороны для среза 2 подхода). Аналогично, МРТ последовательности были двухмерным, поэтому возможно только увидеть максимально два LIFT в одной последовательности (например, без нижнего доступа). МРТ, магнитно-резонансная томография.
Кроме того, провели исследование 37 T1-взвешенных аксиальных последовательностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) на уровне позвоночника T12-S1, чтобы сравнить результаты с данными, полученными при препарировании трупов. Эти МРТ-снимки были сделаны у индивидуумов без признаков патологии пояснично-крестцового отдела или оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника. Из 37 МРТ последовательностей всего было 449 изображений соответствующей области. Каждый МРТ-снимок исследовали билатерально, получив всего 898 изображений латеральных краев TLF для изучения. Однако не каждая МРТ последовательность проходила через позвонки на уровне T12-S1, поэтому различалось количество МРТ-снимков для одного уровня позвоночника. Например, получено всего 302 МРТ последовательности на уровне L3, и только 155 МРТ последовательностей на уровне L2 (Таблица 1). МРТ последовательности также использовали, чтобы определить нижнюю границу SPI мыщцы.
Чтобы определить уровень аксиального среза, на котором латеральная границ QL выходит за пределы LR (точка пересечения), было взято девять КТ-изображений в аксиальных плоскостях (пяти мужчин и четырех женщин) из библиотеки изображений анатомического отделения Университета Новой Англии. Поясничный отдел позвоночника осматривали, чтобы убедиться в отсутствии макроскопических структурных аномалий. Срез, на котором латеральный край QL и LR срастались в П-З плоскости, маркировали, и определяли соответствующий уровень позвоночника.
Результаты
PRS и поясничный межфасциальный треугольник (LIFT)
Первичные данные настоящего исследования подтверждают наличие непрерывного фасциального влагалища от остистого до поперечного отростков, охватывающего околопозвоночные мышцы и называемое PRS (рис. 1). Наличие PRS доказано на аксиальных срезах, полученных как при препарировании трупа (рис. 2), так и МРТ (рис. 3), и PRS тянется от остистого отростка дорсомедиально до поперечного отростка вентролатерально. Оно значительно различается по толщине и состоит исключительно из глубокой
Рис. 2: Сравнительно большой поясничный межфасциальный треугольник (LIFT) на уровне L3 позвонка. Обратите внимание на наличие жировой клетчатки в структуре LIFT. Пинцетом справа приподнято сращение передней и задней пластин апоневроза TA (узкая пунктирная линия). Пинцетом слева приподнято PRS (крупная пунктирная линия). Врезка: увеличенное изображение LIFT без пунктирных линий. ALF, передний слой грудопоясничной фасции (поперечная фасция); ATA, передняя пластинка апоневроза TA; LIFT, поясничный межфасциальный треугольник; LR, латеральный шов; MLF, средний слой грудопоясничной фасции; PRS, ретинакулярное влагалище околопозвоночных мышц; PTA, задняя пластинка апоневроза TA; QL, квадратная мышца поясницы; TAAPO, апоневроз поперечной мышцы живота.
пластинки PLF. Оно отделено как от поверхностной пластинки заднего слоя, так и от среднего слоя TLF. Эпимизий отдельных позвоночных мышц очень тонкий и очерчивает контуры каждой отдельной мышцы внутри PRS. Эпимизий не показан на рис. 1, но он лежит кпереди от апоневроза мышцы разгибающей позвоночник (обозначен цифрой 4).
Когда апоневроз TA и IO подходит к латеральной границе PRS, он разделяется на две отдельных пластинки, которые кнаружи переходят в переднюю и заднюю стенки PRS. Эти две пластинки и часть PRS, заключенная между ними, образуют границы вышеописанного заполненного жировой клетчаткой LIFT, расположенного вдоль латерального края околопозвоночных мышц от 12 ребра краниально до гребня подвздошной кости каудально (Рис. 1).
Сегментарное распределение LIFT вдоль каудо-краниально оси изучали с помощью аксиальных МРТ-снимков и срезов, выполненных на трупном материале, поясничного отдела позвоночника. На 27 аксиальных срезах, полученных при препарировании трупов, идентифицировали 69 LIFT (из возможных 108; 63,9%). Однако после исключения из набора данных пяти аксиальных срезов на уровне позвонков T12 и L5 из-за наличия ребра или подвздошной кости, было идентифицировано 69 LIFT из возможных 88 (78,4%). На 449 МРТ-изображениях идентифицировано 675 LIFT (из возможных 898; 75,2%). После исключения из набора данных 13 МРТ последовательностей на уровне позвонков T12–L5 из-за наличия ребра или подвздошной кости было идентифицировано 662 LIFT из возможных 785 (84,3%). В таблице 1 описывается сегментарное распределение LIFT, идентифицированное на аксиальных срезах, выполненных на трупном материале и полученных на МРТ. В этом LIFT несколько различных фасциальных влагалищ срастаются с латеральным краем TLF, образуя зубчатое сращение из плотной соединительной ткани, названное в предыдущих исследованиях латеральным
Рис. 3 Маркировка T1 МРТ-изображения, отображающая взаимосвязь ретинакулярного влагалища околопозвоночных мышц (PRS) и апоневроза поперечной мышцы живота (TAAPO). TAAPO расщепляется на переднюю и заднюю пластинки, которые по отдельности переходят в PRS. Поясничный межфасциальный треугольник (LIFT, обозначен‘*’) заключен между пластинками TAAPO. Передняя пластинка TAAPO срастается с фасцией квадратной мышцы поясницы (QL) и PRS с формированием утолщенного среднего слоя грудопоясничной фасции (MLF). (Врезка A) Увеличенное изображение LIFT левой стороны томограммы без меток. (Врезка B) Увеличенное изображение LIFT правой стороны томограммы без меток. ESA, апоневроз мышцы разгибающей позвоночник; PM, большая поясничная мышца; SLPLF, поверхностная пластинка заднего слоя грудопоясничной фасции.
швом (Bogduk & MacIntosh, 1984; Fig. 4). LIFT располагается в центральной части LR.
Компоненты латеральной границы TLF
Вторая цель настоящего исследования состояла в том, чтобы подтвердить и расширить предыдущие данные относительного анатомических компонентов LR. Важные мышцы, взаимодействующие с LR, включают LD, SPI, TA, IO и QL.
LD формирует широкий плоский апоневроз, который подходит к позвоночнику в краниолатеральном направлении. Медиально апоневроз срастается с остистыми отростками шести нижних грудных позвонков и поясничных позвонков. Латерально мышца имеет различные точки прикрепления; во всех 10 образцах LD или ее апоневроз прикреплялись к гребню подвздошной кости, обычно от бугорка подвздошной кости кзади до задней верхней ости подвздошной кости. В семи из 10 образцов LD имела апоневроз длиной более 5 см в кранио-латеральном направлении- большая часть его присоединялась к гребню подвздошной кости. В двух из
Рис. 4 Схематическое и упрощенное изображение разделения апоневроза TA и IO и ретинакулярного влагалища околопозвоночных мышц (PRS), образующих поясничный межфасциальный треугольник (LIFT). На изображении показано, что в пустом пространстве обычно располагаются околопозвоночные мышцы, и оно ограничено PRS. Апоневроз поперечной (TA) и внутренние косой (IO) мышц живота разделяется на переднюю и задняя пластинки. Передняя пластинка образует средний слой грудопоясничной фасции (MLF). Задняя пластинка образует глубокую пластинку заднего слоя грудопоясничной фасции (PLF). Латеральный шов (LR) представляет собой утолщенный комплекс плотной соединительной ткани у латеральной границы PRS, который тянется от гребня подвздошной кости каудально до 12 ребра краниально. При сращении апоневрозов TA с PRS образуется LIFT, располагающийся в центральной части LR. Таким образом, шов формируется в месте сращения миофасциальных структур живота и PRS, окружающего околопозвоночные мышцы. sPLF, поверхностная пластинка PLF.
10 образцов LD имела апоневроз <5 см краниальнее гребня подвздошной кости, и в одном препарате мышечные волокна LD достигали латеральной части гребня ― основная точка прикрепления. В этой последней точке прикрепления LD лежит над LR кзади.
SPI – это последовательные соединения четырех тонких прямоугольных слоев мышцы, прикрепленной к каудолатеральному краю девятого-12 ребер. Медиально апоневроз SPI входит между поверхностной и глубокой пластинками PLF, заканчиваясь сращением с ними. Эти пластинки продолжаются медиально и прикрепляются к остистым отросткам. Нижней границе SPI придается большое значение, поскольку от нее будет зависеть, какая часть LD и ее апоневроза сможет участвовать в образовании LR. В двух из четырех препарированных образцов, в которых можно было точно определить каудальную границу SPI, установили, что она проходит примерно на уровне L3, в одном образце — на уровне L4 и в другом — на уровне L2. Используя аксиальные МРТ последовательности. установили, что каудальная граница SPI находится на уровне L3 позвонка в 57% образцов, тогда как в 30% образцов SPI заканчивается на уровне L2. В других 10% образцов каудальная граница SPI находилась на уровне межпозвоночного диска между L2 и L3, и в остальных 3% каудальная граница проходила на уровне L4 позвонка. Таким образом, LD отделена от LR посредством SPI в большинстве случаев в верхнем участке (Рис.1).
Средние волокна TA начинаются от влагалища прямой мышцы живота, идут кпереди и образуют латерально толстый апоневроз. Этот апоневроз срастается волокнами латерального края IO, и латерально охватывает туловище, достигая PRS между уровнями T12 и L4. На уровне межпозвоночного диска L2 ⁄L3 и уровне L4 позвонка, где апоневроз подходит к PRS, он разделяется на два слоя (рис.1 и 2), участвующих в формировании LIFT, как описано выше.
Ни в одном из образцов EO непосредственно не срасталась с латеральным краем TLF. Каудолатерально EO прикрепляется к гребню подвздошной кости, кпереди от TLF, и краниально ― к 12 ребру. Однако тонкая фасция (эпимизий) EO срастается с апоневрозом TA и IO.
QL располагается кпереди от MLF, тянущейся от гребня подвздошной кости до 12 ребра. Как и все мышцы, QL заключена в тонкую фасцию (с гистологической точки зрения, называемую эпимизием; рис. 1). Передняя поверхность QL также покрыта тонким бархатистым слоем TF. В краниально-каудальном направлении латеральная граница QL тянется латерально до гребня подвздошной кости. Уровень, на котором латеральная граница QL идет латеральнее латерального края околопозвоночных мышц (точка пересечения), различается. На серии из девяти КТ-томограмм живота латеральная граница QL обычно проходит латеральнее околопозвоночных мышц на уровне L2, располагаясь намного выше межпозвоночного диска L1 ⁄L2 на двух томограммах (полученных у одного мужчины и одной женщины) и ниже каудальной границы L2 на двух томограммах ( у одной мужчины и одной женщины). Краниальнее точки пересечения TF и MLF срастаются на передне-латеральной границе QL, таким образом участвуя в формировании передней границы LIFT и LR (Рис. 1).
Обсуждение
Цель настоящего исследования состоит в том, чтобы подтвердить наличие ретинакулярного влагалища, окутывающего окопозвоночные мышцы, и охарактеризовать границы и компоненты латерального края TLF.
Компоненты латеральной границы околопозвоночных мышц и их взаимосвязь с LR
Результаты, полученные при исследовании данных препарированных образцов, подтверждают, что так называемый апоневроз TA действительно образован TA и IO. Эти данные подтверждают большинство литературных данных относительно взаимосвязи между TA и IO. (Bogduk & MacIntosh, 1984; Tesh et al. 1987; Vleeming et al. 1995; Barker et al. 2004). Эти данные противоречат данным, полученным Jemmett et al. (2004), который описал апоневроз TA как проходящий мимо LR и как единственно участвующий в формировании ALF. Однако эти результаты получены в одном случае препарирования, и авторы допускают, что они могли указывать на простой вариант нормальной анатомии.
В настоящем исследовании не доказано непосредственное участие апоневроза EO в формировании латеральной границы TLF. Это противоречит данным, полученным Barker et al. (2004), который описал соединение EO с LR выше уровня позвонка L3l. Неплотное сращение мышцы с нижележащим апоневрозом TA не подтверждает основную роль EO в перераспределении нагрузки на поясничный отдел позвоночника.
QL – это вентральная мышца позвоночника, лежащая кпереди от околопозвоночных мышц. Она тянется от 12 ребра краниально до гребня подвздошной кости каудально. Своей медиальной границей она присоединяется к поперечным отросткам поясничных позвонков, а ее латеральная граница свободная. Обычно эта граница начинается краниально от точки, расположенной медиальнее латеральной границы околопозвоночной мышцы и углов от краниомедиального до каудолатерального, поскольку она нисходит к подвздошной кости. В этой точке вдоль этой линии свободная граница QL расширяется в латеральном направлении относительно латерального края околопозвоночных мышц. В данном исследовании точку пересечения определили примерно на уровне L2. Таким образом, ниже L2 структуры, образующие латеральный край окопозвоночных мышц (TLF, LR и LIFT) укрепляются с внутренней стороны за счет наличия QL и ее фасции (Рис. 1); выше L2 латеральный край околопозвоночных мышц укрепляется только TF.
PRS
Данное исследование показывает, что околопозвоночные мышцы заключены в PRS различной толщины. PRS является отдельной структурой от очень тонкого слоя эпимизия, покрывающего отдельные поясничные мышцы и располагается кнаружи от них. PRS обособлено, и его можно отделить от раздваивающих пластинок апоневроза TA. По результатам эмбриологических исследований (Bailey и Miller, 1916), дорсальные мышцы позвоночника, такие как околопозвоночные мышцы, развиваются, будучи заключенными в интактное фасциальное влагалище (PRS) от остистого до поперечного отростков. Более того, можно было предполагать, что вентральные мышцы позвоночника, такие как TA, будут срастаться с PRS, не пенетрируя его (Willard et al. в печати).
В это же время, чтобы фактически создать представление о PRS, должны рассматривать его как глубокую пластинку PLF, простирающуюся вдоль латеральной границы околопозвоночных мышц и соединяющуюся с MLF, чтобы достичь поперечных отростков поясничных позвонков. Barker et al. (2007) описывают значительное утолщение MLF при приближении к поперечным отросткам медиально. Базируясь на настоящих данных, мы интерпретируем это медиальное утолщение как результат сращения первоначально передней пластинки апоневроза TA и IO и задней фасции QL; при последующем присоединении PRS к этому комбинированному слою образуется медиальное утолщение (Рис. 1). В этой интерпретации более тонкая латеральная часть MLF состоит из передней пластинки апоневроза TA и IO и фасции QL, тогда как более толстая медиальная часть состоит из трех фасциальных листков. Более того, настоящие результаты препарирования показывают, что передняя поверхность QL (часто называемая ALF) выстлана TF, что соответствует данным Hollingshead (Rosse & Gaddum-Rosse, 1997), и Barker и Briggs (Barker et al. 2007; Vleeming et al. 2007).
Если бы околопозвоночные мышцы были покрыты только MLF и PLF, а не заключены в одно непрерывное PRS, то поперечное растяжение околопозвоночных мышц могло бы привести к их расслоению вплоть до латерального края апоневроза TA и IO. Поскольку PRS – это полностью фиброзно-костное кольцо, оно не является таким слабым местом. Tesh et al. (1987) не наблюдали такого разделения при раздувании баллонов в околопозвоночных мышцах. Более того, если бы не было PRS, маловероятно, что мог бы развиться компартмент-синдром (Carr et al. 1985).
PRS может играть крайне важную роль в стабилизации позвоночника за счет механизма гидравлического усиления (Gracovetsky et al. 1981; Bogduk & MacIntosh, 1984; Gracovetsky, 1985, 1986, 2008). Вкратце, при сокращении околопозвоночных мышц, PRS и фасциальные слои, сращенные с ним, такие как MLF и поверхностный слой PLF, растягиваются во всех направлениях, тем самым сдавливая влагалище в направлении околопозвоночных мышц и создавая гидравлический эффект, обеспечивающий выпрямление позвоночника из согнутого положения.
Формирование LIFT вдоль латеральной границы околопозвоночных мышц
Передняя и задняя пластинки апоневроза TA и IO расходятся приблизительно на 0,5-2 см латеральнее PRS, и переходят в передний и задний края PRS, соответственно. Две пластинки апоневроза TA и IO и PRS образуют границы заполненной жировой клетчаткой области, называемой в этой статье LIFT. Насколько известно авторам, в литературе LIFT ранее не обсуждался. Однако LIFT виден на ранее опубликованных схемах (рис. 2 у Carr et al. 1985; рисунки 1 и 5 у Tesh et al. 1987), но в этих статьях он не рассматривался или подробно не описывался.
Существование LIFT объясняет, почему происходит формирование зубчатого сращения из соединительной ткани, называемого LR. Эта область повышенной плотности расположения фасций непосредственно и опосредованно образована фасциями нескольких мышц передне-бокового отдела брюшной стенки, поверхностных и глубоких мышц спины и ягодичной области. Huijing (2007) описывает перераспределение усилий мышц через внеклеточный матрикс на близлежащие мышцы, как на синергисты, так и на антагонисты. Аналогично, LIFT может выполнять функцию по перераспределению латерально-опосредованного напряжения, чтобы уравновесить различные вязкоэластичные элементы вдоль MLF или PLF. Обратное утверждение может быть также верным: напряжение передней и задней пластинок апоневроза TA вероятно зависит от сокращения мышц внутри PRS. В этом случае функция LIFT может заключаться в том, чтобы уменьшить трение соседних фасций в условиях сильного напряжения мышц (Theobald et al. 2007). С другой стороны, LIFT может вмещать околопозвоночные мышцы при латеральном их расширении в результате сокращения. Тем не менее, данное исследование не преследует цель определить эффект напряжения на PRS или LIFT, и эти вопросы должны изучаться в дальнейших исследования.
Взаимосвязь LIFT с LR
Базируясь на данных настоящего исследования, предложены следующие новые определения LR.
Латеральный шов (LR) представляет собой утолщенный комплекс плотной соединительной ткани у латеральной границы PRS, который тянется от гребня подвздошной кости каудально до 12 ребра краниально (Рис. 1). Он представляет собой сращение апоневроза TA и IO с PRS. Это соединение образует структуру LIFT. При сращении передней и задней пластинок апоневроза TA и IO с PRS с формированием LIFT образуется зубчатое сращение из плотной соединительной ткани, называемое LR. Именно через это сращение плотной соединительной ткани (шов) проходит напряжение, генерируемое миофасциальным комплексом живота и передаётся на влагалище околопозвоночных мышц.
Это определение в целом соответствует оригинальному определению, предложенному Богдюком (Bogduk) и Макинтошем (MacIntosh). Участие TA и IO в формировании соответствует оригинальному определению. Также, предложенное определение соответствует оригинальному относительно того, что MLF и глубокая пластинка PLF участвуют в формировании LR. Однако в оригинальном определении подразумевается принцип расщепления MLF и глубокой пластинки PLF при образовании PRS, тогда как в предложенном в этой статье определении предполагают, что PRS, образованное глубокой пластинкой PLF, ― это отдельная структура, в формировании которой участвуют передняя и задняя пластинки апоневроза TA (Рис. 1).
Прочность LR демонстрируют две структуры, описанные в клинической литературе как верхний (также называемый треугольник Грюнфельда) и нижний (также называемый треугольник Пти) поясничные треугольники (Guillem et al. 2002; Astarcioglu et al. 2003; Armstrong et al. 2008; Lillie & Deppert, 2010). Треугольник Пти совпадает с каудолатеральной частью LR. Верхний поясничный треугольник Грюнфельда совпадет с верхнелатеральной частью LR. Эти треугольники являются типичными местами выхода висцеральных грыж в поясничной области. Грыжи обычно выходят в месте наименьшего сопротивления. Таким образом, образование грыж латеральнее LR может говорить о прочности зубчатого сращения, называемого LR. Прочность LR также не оценивалась в этом исследовании, и ее следует изучать в дальнейших исследованиях.
Заключение
Важным результатом этого исследования является подтверждение того факта, что PRS окружает околопозвоночные мышцы между остистыми и поперечными отростками. Это влагалище является продолжением глубокой пластинки PLF вдоль латерального края околопозвоночных мышц и последующего ее слияния с MLF. Латеральный край TLF представляет собой сращение PRS и апоневроза TA и IO. Оно образует пространство треугольной формы, LIFT, формирующийся из передней и задней пластинок апоневроза TA, и части PRS, заключенной между ними. Этот LIFT может выполнять функцию точки опоры, перераспределяя латерально-опосредованное напряжение, чтобы уравновесить различные вязкоэластичные элементы вдоль MLF или PLF. Он также может уменьшать трение между этими двумя структурами. Ранее в литературе LIFT подробно не описывался. Наличие LIFT объясняет, почему происходит формирование зубчатого сращения соединительной ткани, называемого LR.
Благодарность
Авторы хотели бы выразить признательность мистеру Oran Suta за его художественные услуги на рисунках 1 и 4.
| Сокращения | Термин |
| ALF | Передний слой грудопоясничной фасции |
| EO | Наружная косая мышца живота |
| IO | Внутренняя косая мышца живота |
| LD | Широчайшая мышца спины |
| LIFT | Поясничный межфасциальный треугольник |
| LR | Латеральный шов |
| MLF | Средний слой грудопоясничной фасции |
| PLF | Задний слой грудопоясничной фасции |
| PRS | Ретинакулярное влагалище околопозвоночных мышц |
| QL | Квадратная мышца поясницы |
| SPI | Нижняя задняя зубчатая мышца |
| TA | Поперечная мышца живота |
| TLF | Грудопоясничная фасция |
Оставить комментарий