Кормление в отделении интенсивной терапии новорождённых: точка зрения краниосакрального терапевта

Предлагаем вашему вниманию перевод статьи Карин Курайши о ее опыте работы кранио-сакральным терапевтом в отделение реанимации новорожденных. Кранио-сакральная терапия один из разделов остеопатии позволяющий успешно помогать малышам после сложных родов, имеющих трудности грудного вскармливания.

Karyn Quraishy, MSPT, CST-D
Neonatal Network, VOL. 35, NO. 2, MARCH/APRIL 2016

Справка

Автор не имеет финансовой заинтересованности или каких-либо коммерческих интересов, связанных с предметами, обсуждаемыми в этой статье.
Никакая коммерческая поддержка или спонсорство не были предоставлены для этой образовательной деятельности.

Аннотация

Обязательным требованием для выписки младенцев из отделения интенсивной терапии является налаженное полноценное питание. Для функционального сосания и глотания требуется согласованное взаимодействие между нервами и мышцами челюсти, языка и мягкого неба. Смещение челюсти, сжатие нервов и деформирование головы могут мешать этим взаимодействиям и создавать проблемы питания. Краниосакральная терапия (КСТ) – это неинвазивная мануальная терапия, которая идеально подходит для хрупких обитателей отделения интенсивной терапии новорожденных. КСТ может использоваться для лечения фасциальных ограничений, которые влияют на структуры, вовлеченные в процесс кормления, тем самым улучшая качество последнего.

К моменту выписки из отделения интенсивной терапии новорожденных младенцы должны быть в состоянии регулировать температуру своего тела, получать полноценное питание и набирать вес в течение 48 часов. (Комитет американской академии педиатрии по недоношенным детям и новорожденным. Выписка из больницы новорожденных, находящихся в группе риска. Педиатрия, 2008; 122: 1119-1126.) Часто выписка задерживается из-за того, что младенец не имеет возможности получать желаемый объем питания. Иными словами, чем раньше ребенок сможет получать полный объем питания, тем скорее сможет попасть домой. Современное образование в области кормления имеет тенденцию вращаться вокруг правильного позиционирования, скорости поступления молока и координации сосания, глотания и дыхания. Хотя все это важные элементы кормления, использование краниосакральной терапии (КСТ) позволяет рассмотреть также и задействованные в процессе кормления структурные компоненты.

В 2011 году Браун и Росс заявили, что «для эффективного питания ребенку необходимо чувствовать и реагировать на различные осязательные, кинестетические и проприоцептивные, обонятельные, слуховые и зрительные сигналы, в то же время они должны координировать сосание, глотание и дыхание». (Дж.Браун, И.Росс –  Прием пищи как нейроонтогенетический процесс для младенцев в группе риска. Clin Perinatol. 2011;38:731-743). Функциональное сосание и глотание требуют взаимодействия между нервами и мышцами челюсти, языка и мягкого неба. Смещение челюсти, сжатие нервов и деформированная голова затрудняют эти взаимодействия и могут создавать трудности с кормлением. Все эти компоненты кормления могут быть рассмотрены с точки зрения КСТ. (Н. Сергуеф Краниальная остеопатия для младенцев, детей и подростков Филадельфия, Pa: churchill Livingstone; 2007, Апледжер, Вредевyгд. Кранеосакральная терапия. Чикаго, Il: Eastland Press; 1983). В этой статье мы кратко изложим взгляд краниосакрального терапевта на кормление.

КСТ – это легкое прикосновение (приблизительно 5 г давления), мануальная терапия, которую можно применить на любом участке тела. Название связано с краниосакральной системой, которая состоит из мембран и жидкости, окружающих и защищающих головной и спинной мозг. Система простирается от костей черепа, лица и рта, которые составляют черепную коробку (cranium), и вплоть до крестца (sacrum) или области копчика. (Н. Сергуеф Краниальная остеопатия для младенцев, детей и подростков Филадельфия, Pa: Сhurchill Livingstone; 2007)

Мембраны, которые окружают головной и спинной мозг, состоят из фасции. Фасция – это соединительная ткань, которая связывает, соединяет, окружает и окутывает все тело. (Паолетти С. Фасции Сиэтл, WA: Eastland Press; 2006. Шульц Л., Фейтис Р. Бесконечная паутина. Беркли, CA: North Atlantic Books; 1996 год.) Она одновременно поддерживает наше единство, целостность и позволяет двигаться. Каждая система тела, включая кости, мышцы, нервы и органы, вовлеченные в процесс питания, имеет свою фасциальную оболочку, окружающую ее. Все эти оболочки непрерывны между собой, поэтому мы можем путешествовать по всему телу и никогда не покидать фасциальную систему. (Паолетти С. Фасции Сиэтл, WA: Eastland Press; 2006.)

Фасция состоит из большого количества элементов. В КСТ мы в первую очередь обращаемся к двум из них: эластину и коллагену. Эластин обеспечивает фасции ее способность растягиваться. Она легко деформируется под воздействием большинства видов силы и, когда эта сила прекращает свое действие, возвращается назад к (укороченной) форме, которую имела прежде. Коллаген придает фасции прочность. Она не растягивается легко, а только реагирует на мягкое воздействие в течение продолжительного времени, по истечении которого она изменяется и соответствует своей новой (более длинной) форме. (Паолетти С. Фасции Сиэтл, WA: Eastland Press; 2006.) Нежное давление, используемое в КСТ, идеально подходит для ремоделирования фасциальной структуры. (Апледжер, Вредевyгд. Кранеосакральная терапия. Чикаго, Il: Eastland Press; 1983)

Различные функции тела требуют различных пропорций эластина и коллагена в фасциях. Некоторые части нас должны легко растягиваться, как, например, системы, используемые для кормления, а другие предназначены для обеспечения большей структурной поддержки. Фасция может изменить свой состав из-за чрезмерного использования, неправильного использования, травмы, неиспользования и болезни. Когда фасция находится в состоянии стресса, независимо от причины, закладывается большее количество коллагеновых волокон, а фасция, в свою очередь, затвердевает и утолщается, обеспечивая меньшую свободу движений. Весь организм подстраивается, чтобы компенсировать эти изменения, нарушая тем самым нормальное физиологическое движение тела. В КСТ это называется фасциальным ограничением. Тело все еще может двигаться, но оно вынуждено обходить ограничение.

У недоношенных детей есть риск испытать фасциальные ограничения во время позиционирования, общего ухода и во время кормления. Согласно Стивену Барлоу, развитие ороритмического рисунка сосания может быть нарушено у младенца, который подвергается ненормальной тактильной стимуляции чувствительных около- и внутриротовых тканей во время интубации и катетеризации. Далее он утверждает, что стягивание лица и ноздрей трубками и пластырем также ограничивает диапазон и тип оральных движений. (Барлоу С. Оральный и дыхательный контроль при кормлении недоношенных младенцев. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;17:179-186.) С помощью КСТ, используя легкие прикосновения, мы мобилизуем ограниченные области для улучшения процесса кормления.

Так как фасция – это непрерывная система, присутствующая во всем теле, мы можем, например, использовать легкое прикосновение к крестцу, чтобы воздействовать на челюсть. Такой подход высвобождает фасциальную напряженность, которая может препятствовать кормлению. Мы начнем с лобково-копчиковой мышцы, которая протягивается от копчика до лобковой кости и оттуда будем перемещаться вдоль прямой мышцы живота в область грудины или грудной клетки. Грудино-подъязычная мышца протягивается от грудины до подъязычной кости, и через подбородочно-подъязычную мышцу мы получаем доступ к нижней стороне челюсти. Из этого примера видно, как напряжение в тазовом отделе может повлиять на челюсть, и наоборот. (Франклин Е. Сила чресел. hightstown, NJ: elysian; 2003.) КСТ имеет дело с напряженными участками как в непосредственно месте нарушения функций, так и в отдаленных, но связанных системах. КСТ может также помочь с кормлением, если подъязычная кость вышла из своего нормального положения. Подъязычная кость – это свободно залегающая кость, которая находится между ключицами и нижней челюстью. У новорожденных она находится перед С1 и по мере роста она перемещается вниз, так что у взрослого она находится уже перед С3. Подъязычная кость принимает участие в звукообразовании, глотании и обеспечивает более широкий диапазон движений для языка, глотки и гортани. К подъязычной кости крепится более 10 мышц и большинство из них задействованы в процесс сосания и глотания. Для того чтобы ребенок мог контролировать движение своего языка, подъязычная кость должна быть стабильной и располагаться посередине области шеи. Асимметричная линия челюсти может сместить подъязычную кость на одну сторону, создавая дисбаланс мышц, который скажется на подвижности языка и его способности изменять форму для лучшего захвата соска во время кормления. КСТ может быть использована для снятия фасциальных ограничений в переднем шейном отделе, позволяя подъязычной кости переместиться в нейтральное положение и, таким образом, исправить навыки сосания. Давление на блуждающий, языкоглоточный или подъязычный нерв может также влиять на процесс кормления. Эти нервы иннервируют как большинство мышц, прикрепленных к подъязычной кости, так и другие, задействованные в процессе сосания и глотания. (Ж-П. Барраль. Мануальная терапия черепных нервов. Эдинбург, Шотландия: Churchill Livingstone; 2009. С. Порджес, Поливагусная теория. Нью-Йорк, NY Norton 2011) КСТ может использоваться для устранения фасциальных ограничений вдоль нервного пути, расслабляя любые сжатые области, тем самым улучшая координацию сосание/глотание, необходимую для питания. КСТ воздействует на взаимосвязь между затылочной и височной костями и, следовательно, форму яремного отверстия, находящегося между ними, влияя на черепные нервы вызывающие глотательную активность (добавочные и подъязычные). (Н. Сергуеф Краниальная остеопатия для младенцев, детей и подростков Филадельфия, Pa: churchill Livingstone; 2007, Ж-П. Барраль. Мануальная терапия черепных нервов. Эдинбург, Шотландия: Churchill Livingstone; 2009)

Форма головы также может влиять на кормление несколькими способами. Скафоцефалия или двусторонне приплюснутые височные кости, могут возникнуть, когда голова недоношенного ребенка находится в одинаковой позе в течение длительного времени. Например, у младенца, родившегося на 30 неделе теменные кости в десять раз слабее, чем у доношенного ребенка. (Кривал Т.Дж. Структурные, механические и материальные свойства черепной кости эмбриона Am J Obstet Gynecol. 1982;143:707-714) Когда латеральный диаметр головы уменьшается, передняя/задняя длина увеличивается. Это, в свою очередь, изменяет центр тяжести, баланса и посадку головы на шее. Это может привести к тому, что ребенку будет трудно удерживать голову в вертикальном положении, создавая предрасположенность к разгибанию шеи. Последнее приводит челюсть и язык назад, а, если язык поднят и сгруппирован в задней части рта, он не может принять форму, оптимальную для захвата соска. Сосание предполагает, что язык примет определенную форму для охвата соска, а затем будет совершать волнообразные движения вперед и назад, чтобы стимулировать поступление молока. Если ребенок не имеет возможности правильно сосать, у него будут проблемы и с координацией глотания. Используя КСТ, мы можем убирать основные фасциальные ограничения, которые могут возникать при скафоцефалии, позволяя черепно-мозговым костям корректно перестроиться и тем самым предотвращая разгибание шеи и улучшая способность сосать грудь.

Плагиоцефалия, или ассиметрия черепа может быть результатом паталогий, возникших как в гестационный период, так и после рождения при неверном позиционировании. Когда голова удерживается в фиксированном положении (в отличие от матки или матраса), она может изменить форму. Если малыш рождается с плоским пятном на голове, он может тяготеть к этому месту во время сна из-за отсутствия контроля над мышцами шеи. Это приведет к тому, что голова станет еще более плоской. Одна сторона головы может быть плоской в задней части и оказывать давление на переднюю часть головы, выдавливая ее вперед. (Дж.Браун, И.Росс –  Прием пищи как нейроонтогенетический процесс для младенцев в группе риска. Clin Perinatol. 2011;38:731-743, Фиш Д., Лима Д. Обзор позиционной плагиоцефалии и краниальных коррекционных ортезов, J Prosthet Orthot. 2003;15(2):37-47, Миллер Р., Кларрен С. Долгосрочные результаты развития у пациентов с деформационной плагиоцефалией. Pediatrics. 2000;105(2):e26.).  Когда голова деформирована, фасция, покрывающая мозг, мягкая мозговая оболочка и фасция, прикрепленная к черепу, твердая мозговая оболочка, становятся несбалансированными и неэластичными. Твердая мозговая оболочка отделяется от костей черепа, образуя серповидный отросток, который разделяет мозг на правое и левое полушария, и намет мозжечка, который отделяет головной мозг от собственно мозжечка. Несколько черепных нервов проходят через эти фасциальные структуры, и если голова деформирована, эти нервы могут оказаться сжатыми. (Н. Сергуеф Краниальная остеопатия для младенцев, детей и подростков Филадельфия, Pa: churchill Livingstone; 2007) КСТ можно использовать для снятия напряжение в подлежащей фасции, тем самым обеспечивая подвижность нервов. Теперь, когда мы смотрим на малышей, испытывающих сложности с питанием мы должны задать себе ряд вопросов: деформирована ли голова? Симметрична ли линия челюсти? Есть ли фасциальные ограничения в какой-нибудь из мышц передних групп шейного отдела? Существуют ли фасциальные ограничения по всему телу, тянущие на себя структуры, задействованные в кормлении? Со всеми этими проблемами можно работать, используя методы КСТ. Отделение интенсивной терапии новорожденных – идеальная среда для легких прикосновений КСТ, т.к. данный вид терапии неинвазивен, и работать с младенцем можно в любом положении, не вынимая его из кювеза.

Опыт автора, который работал в Отделении интенсивной терапии новорожденных более девяти лет и в качестве краниосакрального терапевта в течение более 12 лет, показал, что краниосакральная терапия может быть использована не только как метод лечения для налаживания процесса кормления, но также и для ускорения коррекции формы черепа, попутно улучшая самоорганизацию, сон и ускоряя восстановление после инвазивных процедур.

Карин Курайши, мастер наук в области лечебной физкультуры, краниосакральный терапевт karynq@neblett.org.
Перевод: Екатерина Амаку, консультант по лактации, преподаватель курса ВОЗ/ЮНИСЕФ «Консультирование по ГВ», член АКЕВ www.breastbest.ru